36692
Приложение N 3
к Административному регламенту
Комитета по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности по предоставлению
государственной услуги по осуществлению
в установленном порядке предоставления
в пользование водных объектов, находящихся
в собственности Санкт-Петербурга (в том числе
по результатам аукционов), на основании
договоров водопользования либо решений
о предоставлении водных объектов в пользование,
утвержденному распоряжением Комитета
по природопользованию, охране окружающей
среды и обеспечению экологической безопасности
Санкт-Петербурга от 04.09.2012 N 134-р
Форма заявления о предоставлении водного объекта или его части в пользование
|
Комитет по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
|
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
|
ОГРН
|
|
ОКПО
|
|
|
ОКОПФ
|
|
ОКФС
|
|
|
ОКВЭД
|
|
ОКОНХ
|
|
|
ОКАТО
|
|
|
действующего на основании
|
|
|
устава
|
|
|
положения
|
|
|
иное (указать вид документа)
|
|
|
зарегистрированного
|
|
|
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
|
|
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
Место нахождения
|
|
(юридический адрес)
|
|
|
|
Банковские реквизиты
|
|
|
|
В лице
|
|
|
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
|
дата рождения
|
|
паспорт серии
|
|
N
|
|
код подразделения
|
|
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(когда и кем выдан)
|
адрес проживания
|
|
|
(полностью место постоянного проживания)
|
|
контактный телефон:
|
|
,
|
действующий от имени юридического лица:
|
|
|
без доверенности
|
|
|
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
|
|
|
на основании доверенности, удостоверенной
|
|
|
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г., N в реестре
|
|
по иным основаниям
|
|
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
Прошу предоставить в пользование:
|
|
(наименование водного объекта)
|
|
(место расположения водного объекта, его части)
|
|
(географические координаты участка водопользования)
|
для
|
|
|
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
|
с целью
|
|
|
(указывается цель водопользования)
|
в
|
|
водопользование,
|
|
(совместное, обособленное)
|
|
с размещением на водном объекте
|
|
|
(указываются размещаемые на водном объекте
|
|
водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
|
|
Параметры водопользования
|
|
|
(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс.куб.м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, км2; расчетное количество производимой электроэнергии, тыс.кВт × час/в год)
|
|
Срок водопользования
|
с
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7-13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 года N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования".)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
"
|
|
" ч .
|
"
|
|
" мин.
|
(дата и время подачи заявления)
|
|
|
|
/
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(полностью Ф.И.О.)
|
|
Номер записи в форме учета входящих документов
|
|