36719
Приложение N 5
к Административному регламенту
Комитета по природопользованию,
охране окружающей среды и обеспечению
экологической безопасности по предоставлению
государственной услуги по осуществлению
в установленном порядке предоставления
в пользование водных объектов, находящихся
в собственности Санкт-Петербурга (в том числе
по результатам аукционов), на основании
договоров водопользования либо решений
о предоставлении водных объектов в пользование,
утвержденному распоряжением Комитета
по природопользованию, охране окружающей
среды и обеспечению экологической безопасности
Санкт-Петербурга от 04.09.2012 N 134-р
ФОРМА
заявления о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование
(в случаях, предусмотренных пунктами 2, 10 части 2 статьи 11 Водного кодекса Российской Федерации)
|
Комитет по природопользованию, охране окружающей среды и обеспечению экологической безопасности
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
|
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
ОГРН
|
|
|
ОКПО
|
|
ОКОПФ
|
|
ОКФС
|
|
|
ОКВЭД
|
|
ОКОНХ
|
|
,
|
действующего на основании:
|
|
|
устава
|
|
положения
|
|
|
иное (указать вид документа)
|
|
,
|
зарегистрированного
|
|
|
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
|
|
Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя
|
|
от
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
|
|
|
|
|
подпись
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
.
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
|
Место нахождения (юридический адрес)
|
|
|
Банковские реквизиты
|
|
|
В лице
|
|
|
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
|
дата рождения
|
|
паспорт серии
|
|
N
|
|
код подразделения
|
|
,
|
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
|
(когда и кем выдан)
|
адрес проживания
|
|
|
(полностью место постоянного проживания)
|
контактный телефон лица:
|
|
,
|
действующий от имени юридического лица:
|
|
|
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
|
|
юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
|
|
|
на основании доверенности, удостоверенной
|
|
|
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
|
|
"
|
|
"
|
|
г., N в реестре
|
|
|
по иным основаниям
|
|
|
(наименование и реквизиты документа)
|
Прошу предоставить в пользование:
наименование и место расположения водного объекта;
в) обоснование вида, цели и срока водопользования.
|
Наименование водного объекта
|
|
Место расположения водного объекта, его части, участка
|
для использования в целях:
|
|
указывается цель использования водного объекта
|
Параметры водопользования
|
|
объем сброса сточных вод в поверхностный водный объект/объем забора воды из водного объекта
|
|
Сроком с
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(указывается срок использования водного объекта)
|
|
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
|
|
|
/
|
|
/
|
(подпись заявителя)
|
|
(полностью Ф.И.О.)
|
|
|
Расписку о принятии документов получил(а)
|
|
|
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
|
паспорт серии
|
|
N
|
|
код подразделения
|
|
,
|
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
г.
|
|
,
|
|
(когда и кем выдан)
|
|
адрес проживания
|
|
|
(полностью место проживания)
|
контактный телефон лица:
|
|
|
на основании доверенности
|
|
|
(наименование и реквизиты документа)
|
|
|
/
|
|
/
|
(подпись)
|
|
(полностью Ф.И.О.)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
"
|
|
" ч .
|
"
|
|
" мин.
|
(дата и время подачи заявления)
|
|
|
N записи в форме учета входящих документов
|
|