36715
Приложение
к приказу МПР России
от 23.04.2008 N 102
Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование
(Федеральное агентство водных ресурсов или
его территориальный орган, уполномоченный
орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, орган местного
самоуправления)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН КПП
ОГРН ОКПО
ОКОПФ ОКФС
ОКВЭД ОКОНХ
ОКАТО
действующего на основании
|
устава
|
|
|
|
положения
|
|
|
|
иное (указать вид документа)
|
зарегистрированного
(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Документ, подтверждающий государственную регистрацию
юридического лица, индивидуального предпринимателя
(наименование и реквизиты документа)
от " " 20 г., выдан " " 20 г.
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
Банковские реквизиты
В лице
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения
паспорт серии N код подразделения
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан " " 20 г.
(когда и кем выдан)
адрес проживания
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон
действующий от имени юридического лица:
|
без доверенности
|
|
|
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
|
|
на основании доверенности, удостоверенной
|
|
|
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
|
" " 20 г., N в реестре
по иным основаниям
(наименование и реквизиты документа)
Прошу предоставить в пользование:
(наименование водного объекта)
(место расположения водного объекта, его части)
(географические координаты участка водопользования)
для
(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта /использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)
с целью
(указывается цель водопользования)
в водопользование
(совместное, обособленное)
с размещением на водном объекте
(указываются размещаемые на водном объекте
водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)
Параметры водопользования
(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс.куб.м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, км2; расчетное количество производимой электроэнергии, тыс.кВт·час/год)
Срок водопользования с
" " 20 г. по " " 20 г.
Приложения:
(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7-13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 года N 165 "О подготовке и заключении договора водопользования".)
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
" " 20 г. " " ч " " мин.
(дата и время подачи заявления)
/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
Номер записи в форме учета входящих документов