formulyar-o-naznachenii-pensii
Приложение 1
к Временному порядку
ФОРМУЛЯР о назначении пенсии <*>
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны
по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Паспортные данные:
номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________
___________________________________________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________
____________________________________/______________________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации; Республики
(нужное подчеркнуть)
Беларусь __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пенсию (нужное отметить):
назначить:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных
└─┘ └─┘ └─┘ условиях)
┌─┐
│ │ по инвалидности
└─┘
Сведения об инвалидности:
группа инвалидности (степень ограничения способности к трудовой
деятельности) _____________________________________________________________
дата установления инвалидности ____________________________________________
срок, на который установлена инвалидность _________________________________
причина установления инвалидности _________________________________________
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Республики Беларусь)
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘
Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю
потери кормильца):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
возраст на дату смерти ____________________________________________________
дата смерти, причина смерти _______________________________________________
Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________
(количество)
Фамилия,
имя,
отчество
|
Дата
рождения
|
Степень
родства
|
Причина
нетрудоспособности
|
Срок, на который
установлено
иждивенчество
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
┌─┐
│ │ работает
└─┘
┌─┐
│ │ не работает
└─┘
Категории граждан
|
Наименование документа,
подтверждающего отнесение к
определенной категории граждан
|
Герои Советского Союза, Герои
Российской Федерации, Герои Беларуси,
лица, награжденные орденом Славы трех
степеней, орденом Трудовой Славы трех
степеней, орденом "За службу Родине в
Вооруженных Силах СССР", Герои
Социалистического Труда
|
|
Участники ВОВ, включая вольнонаемный
состав, юнг, сынов (воспитанников)
полков
|
|
Бывшие несовершеннолетние узники
фашистских концлагерей, гетто, других
мест принудительного содержания,
созданных в годы Второй мировой войны
|
|
Находившиеся на военной службе
с 22.06.1941 по 03.09.1945
|
|
Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941
по 09.05.1945) не менее 6 месяцев,
исключая время работы в районах,
временно оккупированных неприятелем,
или награжденные орденами и медалями
СССР за самоотверженный труд и
безупречную службу в тылу в годы ВОВ
|
|
Награжденные медалью "За оборону
Ленинграда" и "Жителю блокадного
Ленинграда"
|
|
Граждане, необоснованно
репрессированные по политическим
мотивам и впоследствии
реабилитированные
|
|
Участники ликвидации последствий
аварии на Чернобыльской АЭС и
производственном объединении "Маяк"
|
|
Ветераны подразделений особого риска
|
|
Проживавшие постоянно в населенных
пунктах на территориях зон загрязнения
от аварий на Чернобыльской АЭС и
производственном объединении "Маяк",
сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча или испытания ядерного оружия на
Семипалатинском полигоне
|
|
Работавшие постоянно на территориях
зон загрязнения от аварий на
Чернобыльской АЭС и производственном
объединении "Маяк", сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, на
Семипалатинском полигоне
|
|
|
|
|
|
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид установленной пенсии __________________________________________________
Срок, на который установлена пенсия _______________________________________
Размер установленной пенсии _______________________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту
жительства:
Начало
периода
|
Окончание
периода
|
Место
работы
|
Тип
местности
|
Профессия,
должность
|
Основания
внесения записей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую
(нужное подчеркнуть)
Федерацию _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное
отметить):
┌─┐
│ │ 1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом
└─┘ (организацией) Стороны.
┌─┐
│ │ 2. Сведения о заработной плате.
└─┘
┌─┐
│ │ 3. Заявление о переводе назначенной пенсии, в котором указывается
└─┘ наименование банка (кредитного учреждения), место его нахождения,
код банка (кредитного учреждения), N личного счета.
4. Иные документы _____________________________________________________
(указать наименование)
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны __________________________
МП подпись
II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны,
принявшим решение на основании формуляра
Сведения о восстановлении либо отказе в восстановлении пенсии:
Дата назначения пенсии ____________________________________________________
Дата восстановления пенсии ________________________________________________
Вид восстановленной пенсии ________________________________________________
Срок, на который восстановлена пенсия _____________________________________
Размер восстановленной пенсии _____________________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по прежнему
месту жительства:
Начало
периода
|
Окончание
периода
|
Место
работы
|
Тип
местности
|
Профессия,
должность
|
Основания
внесения
записей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после выезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию; Республику
(нужное подчеркнуть)
Беларусь __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны __________________________
МП подпись
--------------------------------
<*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором удостоверяет страховой (трудовой) стаж, приобретенный в соответствии со своим законодательством, в компетентный орган (организацию), который занимается ведением пенсионного дела.