formulyar-o-perevode-naznachennoy-pensii
Приложение 3
к Временному порядку
ФОРМУЛЯР о переводе назначенной пенсии <*>
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны
по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии _______________________
Вид назначенной пенсии и основание ее назначения __________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Паспортные данные:
номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________
___________________________________________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда за пределы: Российской
Федерации/Республики Беларусь _____________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата выезда из: Российской Федерации __________________/Республики Беларусь
___________________________________________________________________________
Наименование компетентного органа (организации), который выплачивал пенсию
(указать адрес) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пенсию:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных
└─┘ └─┘ └─┘ условиях)
┌─┐
│ │ по инвалидности
└─┘
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Республики Беларусь)
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца
└─┘ (__ количество иждивенцев)
┌─┐
│ │ работаю
└─┘
┌─┐
│ │ не работаю
└─┘
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после выезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию; Республику
(нужное подчеркнуть)
Беларусь __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны __________________________________
МП подпись
II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны,
принявшим решение на основании формуляра
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии:
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид установленной пенсии __________________________________________________
Срок, на который установлена пенсия _______________________________________
Размер установленной пенсии _______________________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии компетентным
органом (организацией) другой Стороны:
Начало
периода
|
Окончание
периода
|
Место
работы
|
Тип
местности
|
Профессия,
должность
|
Основания
внесения записей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую
(нужное подчеркнуть)
Федерацию _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны ______________________________
МП подпись
--------------------------------
<*> Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором удостоверяет страховой (трудовой) стаж, приобретенный в соответствии со своим законодательством, в компетентный орган (организацию), который занимается ведением пенсионного дела.