Формуляр о назначении пенсии. Вариант 2
Приложение 1 к Временному порядку
ФОРМУЛЯР о назначении пенсии 1
I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны
по месту жительства заявителя
Дата подачи заявления о назначении пенсии _________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Паспортные данные:
номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________
___________________________________________________________________________
N свидетельства государственного социального страхования/N страхового
свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________
____________________________________/______________________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес места жительства до выезда из: Российской Федерации; Республики
(нужное подчеркнуть)
Беларусь __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пенсию (нужное отметить):
назначить:
--- --- ---
¦ ¦ по старости (возрасту) (¦ ¦ на общих условиях, ¦ ¦ на льготных
--- --- --- условиях)
---
¦ ¦ по инвалидности
---
Сведения об инвалидности:
группа инвалидности (степень ограничения способности к трудовой
деятельности) _____________________________________________________________
дата установления инвалидности ____________________________________________
срок, на который установлена инвалидность _________________________________
причина установления инвалидности _________________________________________
---
¦ ¦ за выслугу лет (для Республики Беларусь)
---
---
¦ ¦ по случаю потери кормильца
---
Сведения об умершем кормильце (при назначении и выплате пенсии по случаю
потери кормильца):
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
возраст на дату смерти ____________________________________________________
дата смерти, причина смерти _______________________________________________
Сведения о нетрудоспособных членах семьи __________________________________
(количество)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Фамилия, ¦ Дата ¦ Степень ¦ Причина ¦Срок, на который ¦
¦ имя, ¦рождения ¦ родства ¦ нетрудоспособности ¦ установлено ¦
¦ отчество ¦ ¦ ¦ ¦ иждивенчество ¦
+------------+---------+----------+---------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------+---------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------+---------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+---------+----------+---------------------+-----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------+----------+---------------------+------------------
---
¦ ¦ работает
---
---
¦ ¦ не работает
---
---------------------------------------------------------------------------
¦ Категории граждан ¦ Наименование документа, ¦
¦ ¦ подтверждающего отнесение к ¦
¦ ¦ определенной категории граждан ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Герои Советского Союза, Герои ¦ ¦
¦Российской Федерации, Герои Беларуси, ¦ ¦
¦лица, награжденные орденом Славы трех ¦ ¦
¦степеней, орденом Трудовой Славы трех ¦ ¦
¦степеней, орденом "За службу Родине в ¦ ¦
¦Вооруженных Силах СССР", Герои ¦ ¦
¦Социалистического Труда ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Участники ВОВ, включая вольнонаемный ¦ ¦
¦состав, юнг, сынов (воспитанников)¦ ¦
¦полков ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Бывшие несовершеннолетние узники ¦ ¦
¦фашистских концлагерей, гетто, других ¦ ¦
¦мест принудительного содержания, ¦ ¦
¦созданных в годы Второй мировой войны ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Находившиеся на военной службе ¦ ¦
¦с 22.06.1941 по 03.09.1945 ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Проработавшие в годы ВОВ (22.06.1941 ¦ ¦
¦по 09.05.1945) не менее 6 месяцев, ¦ ¦
¦исключая время работы в районах, ¦ ¦
¦временно оккупированных неприятелем, ¦ ¦
¦или награжденные орденами и медалями ¦ ¦
¦СССР за самоотверженный труд и ¦ ¦
¦безупречную службу в тылу в годы ВОВ ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Награжденные медалью "За оборону ¦ ¦
¦Ленинграда" и "Жителю блокадного ¦ ¦
¦Ленинграда" ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Граждане, необоснованно ¦ ¦
¦репрессированные по политическим ¦ ¦
¦мотивам и впоследствии ¦ ¦
¦реабилитированные ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Участники ликвидации последствий ¦ ¦
¦аварии на Чернобыльской АЭС и ¦ ¦
¦производственном объединении "Маяк" ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Ветераны подразделений особого риска ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Проживавшие постоянно в населенных ¦ ¦
¦пунктах на территориях зон загрязнения ¦ ¦
¦от аварий на Чернобыльской АЭС и ¦ ¦
¦производственном объединении "Маяк", ¦ ¦
¦сбросов радиоактивных отходов в реку ¦ ¦
¦Теча или испытания ядерного оружия на ¦ ¦
¦Семипалатинском полигоне ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Работавшие постоянно на территориях ¦ ¦
¦зон загрязнения от аварий на ¦ ¦
¦Чернобыльской АЭС и производственном ¦ ¦
¦объединении "Маяк", сбросов ¦ ¦
¦радиоактивных отходов в реку Теча, на ¦ ¦
¦Семипалатинском полигоне ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦ ¦ ¦
----------------------------------------+----------------------------------
Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии по месту жительства:
(нужное подчеркнуть)
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид установленной пенсии __________________________________________________
Срок, на который установлена пенсия _______________________________________
Размер установленной пенсии _______________________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по месту
жительства:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Начало ¦Окончание ¦Место ¦ Тип ¦Профессия, ¦ Основания ¦
¦периода ¦ периода ¦работы¦местности ¦ должность ¦ внесения записей ¦
+--------+----------+------+----------+-----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+----------+------+----------+-----------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------+----------+------+----------+-----------+------------------------
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после выезда на постоянное жительство в: Республику Беларусь, Российскую
(нужное подчеркнуть)
Федерацию _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные документы (представляются в виде приложения, нужное
отметить):
---
¦ ¦ 1. Копия трудовой книжки, заверенная компетентным органом
--- (организацией) Стороны.
---
¦ ¦ 2. Сведения о заработной плате.
---
---
¦ ¦ 3. Заявление о переводе назначенной пенсии, в котором указывается
--- наименование банка (кредитного учреждения), место его нахождения,
код банка (кредитного учреждения), N личного счета.
4. Иные документы _____________________________________________________
(указать наименование)
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны __________________________
МП подпись
II. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны,
принявшим решение на основании формуляра
Сведения о восстановлении либо отказе в восстановлении пенсии:
Дата назначения пенсии ____________________________________________________
Дата восстановления пенсии ________________________________________________
Вид восстановленной пенсии ________________________________________________
Срок, на который восстановлена пенсия _____________________________________
Размер восстановленной пенсии _____________________________________________
Страховой (трудовой) стаж, учтенный при назначении пенсии по прежнему
месту жительства:
---------------------------------------------------------------------------
¦ Начало ¦ Окончание ¦ Место ¦ Тип ¦Профессия, ¦ Основания ¦
¦ периода ¦ периода ¦ работы ¦местности ¦ должность ¦ внесения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ записей ¦
+------------+------------+------------+----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+------------+------------+----------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+------------+------------+----------+-----------+------------
Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие
после выезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию; Республику
(нужное подчеркнуть)
Беларусь __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны __________________________
МП подпись
1 Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Стороны, в который подано заявление о назначении пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором удостоверяет страховой (трудовой) стаж, приобретенный в соответствии со своим законодательством, в компетентный орган (организацию), который занимается ведением пенсионного дела.
Источник - Временный порядок ПФ РФ от 27.07.2007 № 2и