Формуляр о переводе назначенной пенсии. вариант 2

Приложение 3 к Временному порядку

ФОРМУЛЯР о переводе назначенной пенсии  1

I.  Информация, заполняемая  компетентным  органом  (организацией)  Стороны
по месту жительства заявителя

Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии _______________________
Вид назначенной пенсии и основание ее назначения __________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
Пол _______________________________________________________________________
Паспортные данные:
номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________
___________________________________________________________________________

N  свидетельства   государственного  социального  страхования/N  страхового
свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________

Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Адрес    места    жительства    до    выезда    за    пределы:   Российской
Федерации/Республики Беларусь _____________________________________________
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата выезда из: Российской Федерации __________________/Республики Беларусь
___________________________________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации), который выплачивал  пенсию
(указать адрес) ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Пенсию:
---                         ---                    ---
¦ ¦ по старости (возрасту) (¦ ¦ на общих условиях, ¦ ¦ на льготных
---                         ---                    --- условиях)
---
¦ ¦ по инвалидности
---
---
¦ ¦ за выслугу лет (для Республики Беларусь)
---
---
¦ ¦ по случаю потери кормильца
--- (__ количество иждивенцев)
---
¦ ¦ работаю
---
---
¦ ¦ не работаю
---
Дополнительные обстоятельства, влияющие  на  выплату  пенсии,  произошедшие
после  выезда  на постоянное жительство в: Российскую Федерацию; Республику
(нужное подчеркнуть)
Беларусь __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны             __________________________________
МП          подпись

II. Информация, заполняемая  компетентным  органом  (организацией) Стороны,
принявшим решение на основании формуляра

Сведения о назначении либо отказе в назначении пенсии:
Дата назначения либо отказа в назначении пенсии ___________________________
Вид установленной пенсии __________________________________________________
Срок, на который установлена пенсия _______________________________________
Размер установленной пенсии _______________________________________________

Страховой (трудовой) стаж, учтенный  при  назначении  пенсии   компетентным
органом (организацией) другой Стороны:

---------------------------------------------------------------------------
¦ Начало ¦ Окончание  ¦ Место  ¦   Тип   ¦ Профессия,  ¦    Основания     ¦
¦периода ¦  периода   ¦ работы ¦местности¦  должность  ¦ внесения записей ¦
+--------+------------+--------+---------+-------------+------------------+
¦        ¦            ¦        ¦         ¦             ¦                  ¦
+--------+------------+--------+---------+-------------+------------------+
¦        ¦            ¦        ¦         ¦             ¦                  ¦
---------+------------+--------+---------+-------------+-------------------

Дополнительные обстоятельства, влияющие  на  выплату  пенсии,  произошедшие
после  выезда  на постоянное жительство  в: Республику Беларусь, Российскую
(нужное подчеркнуть)
Федерацию _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного
органа (организации) Стороны                 ______________________________
МП         подпись


1 Настоящий формуляр заполняется компетентным органом (организацией) Стороны, в который подано заявление о переводе назначенной пенсии, после чего в двух экземплярах направляется в компетентный орган (организацию) другой Стороны. Последний возвращает один экземпляр, в котором удостоверяет страховой (трудовой) стаж, приобретенный в соответствии со своим законодательством, в компетентный орган (организацию), который занимается ведением пенсионного дела.



Источник - Временный порядок ПФ РФ от 27.07.2007 № 2и