Формуляр о сведениях медицинского обследования (рус./эст. )
Приложение 3/Lisa 3 к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством социальных дел Эстонской Республики от 14.07.2011
Формуляр о сведениях медицинского обследования
Meditsiinilse labivaatluse toendi vorm
Основание: Договор между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о
сотрудничестве в области пенсионного обеспечения
от 14.07.2011.
Alus: Vene Foderatsiooni ja Eesti Vabariigi vaheline pensionikindlustust
kasitlev koostooleping 14.07.2011.
1.1. Учреждение, которому адресованы данные/Asutus, kellele teatis
esitatakse
1.1.1. Название/Nimetus: ________________________________________________
1.1.2. Адрес/Aadress: ___________________________________________________
1.2. Личные данные обследуемого лица/Uuritava isiklikud andmed
1.2.1. Фамилия/Perekonnanimi: ___________________________________________
1.2.2. Имя/Eesnimi: _____________________________________________________
1.2.3. Дата рождения/Sunniaeg _________________ Пол/Sugu: _______________
гражданство/kodakondsus: ___________ персональный код/isikukood: ________
1.2.4. Адрес/Aadress: ___________________________________________________
1.2.5. Последняя должность/viimane ametikoht: ___________________________
1.2.6. Личный код/isikukood/N страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования/kohustusliku pensionikindlustuse number ___________
1.2.7. Дата обращения за установлением инвалидности: ____________________
1.3. Данные врача, заполняющего медицинские данные/Teatise taitnud arsti
andmed
Фамилия/Perekonnanimi _____________________ Имя/Eesnimi: ________________
Адрес/Aadress: __________________________________________________________
Специализация врача/Arsti eriala ________________________________________
1.4. Учреждение, которое запросило обследование/Labivaatuse tellinud
asutuse andmed
1.4.1. Название/Nimetus _________________________________________________
1.4.2. Адрес/Aadress: ___________________________________________________
1.4.3. Печать/Pitsat: ________________ 1.4.4. Дата/Kuupaev: _____________
1.4.5. Подпись/Allkiri ___________
Фамилия, имя (обследуемого)/(Labivaadatava) Perekonnanimi, eesnimi ______
Дата/Kuupaev: _____________
2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра/Otsuse on
isikliku labivaatuse pohjal teinud: _______________________________________
_________________________________________________________________________
Дата/Kuupaev: _____________
2.2. Медицинское заключение составил/Otsuse aluseks olnud
meditsiiniteatise koostas: ________________________________________________
___________________________________________________________ подпись/allkiri
Дата/Kuupaev: _____________
3. История болезни пациента/Patsiendi anamnees
3.1. Медицинская история болезни/Meditsiiniline anamnees:
3.2. Основные жалобы в настоящее время/Praegused pohikaebused
3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время/Praegune raviarst
3.3. Лечение, проводимое в настоящее время/Praegune ravi
3.4. Социальная и трудовая история/Sotsiaalne ja toohoive anamnees
3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?/Kas kindlustaja
jatkab tootamist?
--- --- ---
¦ ¦ да/jah ¦ ¦ нет/ei ¦ ¦ количество рабочих часов/tootundide arv.
--- --- ---
Место работы в настоящее время/Tegelik tookoht:
3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание//Tooonnetused/
kutsehaigused:
3.4.3. Последняя должность/Viimane ametikoht
---
3.4.4. Период нетрудоспособности/Toovoimetuse periood ¦ ¦ с/alates
---
---
Работа прекращена/Too katkestanud ¦ ¦ с/alates
---
4. Результаты/Labivaatuse tulemused:
4.1. Общее состояние/Uldseisund
Рост/Pikkus Bec/Kaal
Bec/Toitumus:
--- --- ---
¦ ¦ нормальный/ ¦ ¦ повышенный/ ¦ ¦ пониженный/
--- normaalne, --- ulekaaluline --- alakaaluline
Слизистая/limaskestad:
Кожа/nahk:
Психическое состояние/vaimne seisund:
Замечания/markused
4.2. Голова/pea:
4.2.1. Зрение/nagemine:
4.2.2. Слух/kuulmine:
4.2.3.Другие органы чувств/muud meeleelundid:
4.3. Горло/kael:
4.3.1. Щитовидная железа/kilpnaare:
4.3.2. Лимфоузлы/lumfisolmed:
4.3.3. Другие наблюдения/teised tahelepanekud:
4.4. Органы дыхания/hingamiselundid:
4.5. Система кровообращения/Vereringeelundkond
4.5.1. Сердце/suda
4.5.2. Пульс/pulss
4.5.3. Давление (в спокойном состоянии)/Vererohk (puhkeolekus)
4.5.4. Давление (повторное измерение)/Vererohk (teine mootmistulemus):
4.5.5. Периферические кровеносные сосуды/Perifeersed veresooned:
4.5.6. Отек/Tursed
4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии)/EKG (puhkeolekus):
4.6. Брюшная полость/Koht
4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы/Seedeelundkond ja
sellega seotud kohuoone organid
4.6.2. Печень/Maks
4.6.3. Селезенка/Porn
4.6.4. Эндокринная система/Endokriinsusteem
4.7. Мочеполовая система/Urogenitaalsusteem:
4. Обследование опорно-двигательной системы
(нейтрально-нулевым методом)/Liikumissusteemi hindamine
(neutral-null meetodil)
Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых
есть особые характеристики Markida ainult patoloogilised leiud voi
normileiud, mis vajavad dokumenteerimist
Позвоночник/Lulisammas
Рисунки (не приводятся)
L 90 - 0 - 90 L 40 - 0 - 90 L L L L
K K K K
Тазобедренный Коленный Пяточный
сустав сустав сустав
Рисунок Рисунок Рисунок Рисунок Рисунок
(не (не (не (не (не
приводится) приводится) приводится) приводится) приводится)
L L L L L
K K K K K
L K L K
Рисунок Рисунок
(не приводится) (не приводится)
4.8. Опорно-двигательная система (если необходимо - использовать
таблицу)/Liikumiselundite susteem (kasutage vajadusel tabelit)
4.8.1. Позвоночник/Lulisammas
4.8.2. Руки/Kaed:
4.8.3. Ноги/Jalad:
4.9. Состояние лимфоузлов/Lumfisolmede leid:
4.10. Неврологическое состояние/Neuroloogiline leid:
Движение (мышечный тонус)/Liikumine (lihastoonus):
--- --- --- ---
¦ ¦ норма/ ¦ ¦ негибкие/jaik ¦ ¦ увеличен/ ¦ ¦ слабый/nork
--- isearasusteta --- --- aeglustunud ---
Ходьба /Konnak:
--- ---
¦ ¦ норма/isearasusteta ¦ ¦ тяжелая/kohmakas
--- ---
---
¦ ¦ повреждена правая сторона/parem pool norgenenud
---
---
¦ ¦ повреждена левая сторона/vasak pool norgenenud
---
Рефлексы/Refleksid:
4.11. Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического
происхождения/Psuhhoautonoomsed sumptomid voi psuhholoogilise paritoluga
kehalised sumptomid
4.12. Другие (аллергия и т.п.)/Muud (Allergiad jms):
5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)/Funktsiooni ja
muud uuringud (uuringud)
5.1. Деятельность легких/Kopsu funktsioon:
5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой)/Sudame funktsioon/
koormus EKG:
5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов/Doppler
ultraheliuuring (suda ja veresooned)
5.4. Визуальная диагностика (указать, когда проведена)/Piltdiagnostika
(palun lisage uuringu kuupaev)
5.4.1. Последнее исследование рентгена/Rontgenuuringu leid praegu
5.4.2. Предыдущее исследование рентгена/Varasem leid/mujal tehtud
rontgenuuringud
5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.)/Ultraheli (kohupiirkonna
jne)
5.4.4. Электромагнитный резонанс и др. особые обследования/MRI jt
eriuuringud
5.5. Лабораторные исследования/Laborianaluuside tulemused:
5.6. Другие исследования/Muud uuringud:
6. Дополнительные данные для других исследований специалиста
(заполняется, только если существенно)/Lisaleht muude eriuuringute
tulemusteks taita ainult juhul, kui on asjakohane):
7. Диагноз/Diagnoos:
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+------------+-----------+-----------+------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------+------------+-----------+-----------+------------+------------
8. Заключение/Kokkuvote:
Течение болезни/Haiguskaik:
Ущерб здоровью/Tervisekahjustus:
Функциональные недостатки/Funktsioonipiirangud:
Ограничение трудоспособности/Toovoime piirangud:
Сравнительно с предыдущими данными от/Vordlus varasema teatisega
(kuupaevaga)
--- --- ---
¦ ¦ улучшение/ ¦ ¦ ухудшение/ ¦ ¦ без изменения/
--- paranenud --- halvenenud --- muutusteta
9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу/Kindlustatu
on endiselt voimeline tegema jargmist tood:
---
Тяжелую/Rasket ¦ ¦
---
---
Средней тяжести/Keskmist ¦ ¦
---
---
Легкую/Kerget ¦ ¦
---
10. Необходимо учитывать следующие ограничения/Arvestada tuleb jargnevalt
toodud piirangutega:
Работа не может быть связана с/Tood tohib teha ainult tingimustes, kus
puudub:
--- ---
Влажностью/Niiskus ¦ ¦ Холодом/Kulm ¦ ¦
--- ---
--- ---
Жарой/Kuumus ¦ ¦ Шумом/Mura ¦ ¦
--- ---
--- ---
Табачным дымом, газом, паром/suits, gaas, ¦ ¦ Ночной работой/ ¦ ¦
aur --- Oovahetus ---
--- ---
Постоянным перемещением/Vahetustega ¦ ¦ Работой на высоте/ ¦ ¦
--- Kukkumisoht ---
---
Частыми наклонами, переносом тяжестей/Sageda kummardamisega ¦ ¦
---
---
Поднятием по лестницам/Liikumine kaldteel, ronimine treppidel ¦ ¦
---
Работу можно осуществлять только в следующих условиях/Tood voib teha
ainult alltoodud tingimustel:
---
Только в положении сидя/Ainult istuvas asendis ¦ ¦
---
---
С доп. перерывами/Ainult taiendavate puhkepausidega ¦ ¦
---
---
В помещении/Ainult siseruumides ¦ ¦
---
количество и продолжительность перерывов/(lisaks tavalistele
puhkepausidele) puhkepauside arv ja kestus
---
Подвижная работа/Eri kehaasendites tootamine ¦ ¦
---
---
Без установления рабочего времени/Too ainult olulise ajalise surveta ¦ ¦
---
---
Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием/ ¦ ¦
Too, kus vahelduvalt saab istuda, liikuda, seista ---
Трудовая деятельность застрахованного лица ограничена в связи с
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п./Toovoime on
vahenenud, sest kindlustatu saab oma kasi/meeleelundeid jne kasutada vaid
piiratud ulatuses
Есть аллергия/on allergiline
11. Дополнительные вопросы/Lisakusimused
11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?/
Kas kindlustatu tohib kasutada toos kuvarit?
--- ---
Да/Jah ¦ ¦ Нет/Ei ¦ ¦
--- ---
Если нет, указать конкретную причину/Kui vastus on 'Ei', palun
tapsustage pohjus:
11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без
посторонней помощи на рабочем месте?/Kas kindlustatu saab tootada oma
tookohas ilma korvalabita?
--- ---
Да/Jah ¦ ¦ Нет/Ei ¦ ¦
--- ---
Если нет, указать конкретную причину/Kui vastus on 'Ei', palun
tapsustage pohjus:
11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность без
посторонней помощи дома?/Kas kindlustatu saab tootada oma kodus ilma
teise kovalabita?
--- ---
Да/Jah ¦ ¦ Нет/Ei ¦ ¦
--- ---
Если нет, указать конкретную причину/Kui vastus on 'Ei', palun
tapsustage pohjus:
11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по
прежнему месту работы?/Kas kindlustatu saab tootada taistooajaga oma
endises ametis
--- ---
Да/Jah ¦ ¦ Нет/Ei ¦ ¦
--- ---
Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы
или % рабочего времени)/Kui vastus on 'Ei', palun tapsustage maksimaalne
tooaeg (tootundide arvuna voi protsentuaalselt paevas).
11.5. Может ли работать в облегченных условиях?/Kas isik on voimeline
tegema tood, kui seda on kohandatud vastavalt terviseseisundile?
--- ---
Да/Jah ¦ ¦ Нет/Ei ¦ ¦
--- ---
Если да, указать эти условия/Kui vastus on 'Jah', palun tooge kohandatud
too naiteid:
11.6. Может ли работать в облегченных условиях полный рабочий день/Kas
isik on voimeline tegema kohandatud tood taistooajaga?
--- ---
Да/Jah ¦ ¦ Нет/Ei ¦ ¦
--- ---
Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени
(количество часов или % рабочего времени)/Kui vastus on 'ei', palun
tapsustage maksimaalne tooaeg (tootundide arvuna voi protsentuaalselt
paevas)
11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством
государства места жительства/Toovoimetus eelmise tookoha suhtes on
vastavalt elukohariigi seadustele.
--- ---
¦ ¦ полностью/taielik ¦ ¦ частично/osaline
--- ---
Указать группу/Naidata invaliidsusgrupp
11.8. Срок, на который установлена инвалидность/Toovoimetuse kestus
(a) пожизненно с/elugaegselt alates
(b) на период с/perioodil alates по/kuni
11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья/Kas on voimalik
terviseseisundi paranemine?
--- ---
Да/Jah ¦ ¦ Нет/Ei ¦ ¦
--- ---
Нет возможности ответить/Ei ole voimalik vastata
Если да, указать необходимые мероприятия/Kui vastus on "jah", naidat ara
tegevused:
11.10. Возможно восстановить трудоспособность/Kas toovoimet on voimalik
parandada jargmiste abivahenditega
медицинскими упражнениями/meditsiiniline noustamine
профессиональным обучением/kutsealane noustamine
--- ---
Да/Jah ¦ ¦ Нет/Ei ¦ ¦
--- ---
Нет возможности ответить/Ei ole voimalik vastata
Если да, указать необходимые мероприятия/Kui vastus on "jah", naidata ara
tegevused:
12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?/Kas tulevikus on vaja
labivaatust korrata?
--- ---
Да/Jah ¦ ¦ Нет/Ei ¦ ¦
--- ---
Если да, указать дату/Kui vastus on 'jah', palun tapsustage ajaliselt:
_________________________________________________________________________
Подпись врача/Arsti allkiri Печать/Pitsat
Источник - Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством социальных дел Эстонской Республики от 14.07.2011