Паспорт здоровья. Учетная форма № 125/у-ПЗ
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2013 г. N 382н
Медицинская документация
Учетная форма N 125/у-ПЗ
Утверждена приказом Минздрава России
от _________________ N __
Паспорт здоровья
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Пол: М - 1; 2 - Ж
3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования _________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 _________
___________ ул. __________________ дом ______ корп. ______ кв. ____________
6. Контактный телефон _____________________________________________________
7. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную
медико-санитарную помощь __________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
8. Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт здоровья
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
9. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
10. Установленные заболевания: 1
---------------------------------------------------------------------------------
¦ Диагноз ¦ Код МКБ-10 ¦ Дата постановки ¦
¦ ¦ ¦ диагноза ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------+-----------------+-------------------
11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний,
являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности
населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные
заболевания) 2 :
----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Факторы риска развития заболеваний, развития ¦ Дата проведения диспансеризации ¦
¦ хронических неинфекционных заболеваний ¦ (профилактического медицинского осмотра) ¦
¦ +----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Рост (см) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Вес (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Индекс массы тела 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Избыточная масса тела (ожирение) (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Уровень общего холестерина крови 3 (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦значение (ммоль/л)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Дислипидемия 4 (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Уровень глюкозы крови 5 (указать значение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ммоль/л)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Артериальное давление 6 (указать значение (мм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рт. ст. )) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Повышенный уровень артериального давления (есть, ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Курение табака 7 (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Низкая физическая активность 8 (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Нерациональное питание 9 (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
----------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+---------
11. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний
(продолжение) 2 :
----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+
¦Риск потребления наркотических средств и ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦психотропных веществ без назначения врача (есть, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+
¦Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦значение (%); умеренный, средний, высокий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+
¦Отягощенная наследственность по хроническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неинфекционным заболеваниям (указать заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+
¦Высокий уровень стресса (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+
¦Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+---------
12. Группа состояния здоровья 10 :
---------------------------------------------------------------------------------
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+
¦Группа состояния здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+
¦Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----
13. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных
обследований, осмотров (консультаций) врачей-специалистов, мероприятий,
направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний:
---------------------------------------------------------------------------------
¦ Рекомендации ¦ Дата ¦ Должность, ¦
¦ ¦ назначения ¦Ф.И.О. и подпись¦
¦ ¦ ¦ медицинского ¦
¦ ¦ ¦ работника ¦
+------------------------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------------+-------------+-----------------
1 Заполняется по результатам диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, а также по данным медицинской карты амбулаторного больного.
2 Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м2). Целевое значение - не более 25,0 кг/м2.
3 Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л.
4 Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) (далее - Порядок).
5 Целевое значение - 5,6 - 6,0 ммоль/л.
6 Целевое значение - ниже 140/90 мм рт. ст.
7 Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более (приложение N 2 к Порядку). Справочно: Курение табака - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Не существует безопасных доз и форм табака. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения. Пассивное курение так же вредно, как и активное.
8 Оптимальная физическая активность, полезная для здоровья, - ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день.
9 Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4 - 6 порций в сутки) (приложение N 2 к Порядку).
10 В соответствии с пунктом 17 Порядка:
I группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний);
II группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
III группа состояния здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
2 При заполнении ненужное зачеркнуть.
Источник - Приказ Минздрава России от 18.06.2013 № 382н