pasport-zdorovya
Приложение N 1
к Порядку прохождения
диспансеризации государственными
гражданскими служащими Российской
Федерации и муниципальными служащими,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ГС
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен.
3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________
(число) (месяц) (год)
4. Адрес: _________________________________________________________________
ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
6. Наблюдается в поликлинике ______________________________________________
7. Телефон поликлиники ____________________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
9. Ф.И.О. врача-терапевта участкового (врача общей практики (семейного
врача))
___________________________________________________________________________
Сигнальные отметки
Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________
Лекарственная непереносимость _____________________________________________
(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция _____________________________________________________
(да/нет)
Диспансеризация
┌─────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ Наименование │ Годы (вписать)
│ ├────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────
│ │ 2010 │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│Дата │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│Группа состояния здоровья <*>│ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│Врач │____________│____________│____________│____________│____________│____________
│ │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись)
│ │ │ │ │ │ │
│ │____________│____________│____________│____________│____________│____________
│ │(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка
│ │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи)
│ │ │ │ │ │ │
└─────────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴─────────────
--------------------------------
<*> I группа - практически здоров;
II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении
профилактических мероприятий;
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения
(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
IV группа - нуждается в дополнительном обследовании и лечении в
стационарных условиях;
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи (медицинская документация направляется в орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).
Показатели состояния здоровья
┌───┬────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐
│ N │ Показатель │ Годы (вписать) │
│п/п│ ├────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
│ │ │ 2010 │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ 1 │Рост │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ 2 │Вес │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ 3 │Частота сердечных сокращений│ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ 4 │Артериальное давление (АД) │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │Прочие показатели: │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
│ │Врач │____________│____________│____________│____________│
│ │ │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │____________│____________│____________│____________│
│ │ │(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│
│ │ │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи) │
│ │ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘
Факторы риска развития социальнозначимых заболеваний <*>
┌───┬────────────────────────────┬────────────┬────────────┬────────────┬─────────────
│ N │ Показатели │ 2010 <*> │ │ │
│п/п│ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ 1 │Наследственность: ССЗ <**>, │ │ │ │
│ │СД <***>, онкологические │ │ │ │
│ │заболевания. Отметить: │ │ │ │
│ │есть, нет, неизвестно │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ 2 │Курение │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ 3 │Избыточный вес │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ 4 │Гиподинамия │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ 5 │Стресс │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ 6 │Повышенное артериальное │ │ │ │
│ │давление │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ 7 │Нерациональное питание │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ │Врач │ │ │ │
│ │ ├────────────┼────────────┼────────────┼─────────────
│ │ │____________│____________│____________│____________
│ │ │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись) │ (подпись)
│ │ │ │ │ │
│ │ │____________│____________│____________│____________
│ │ │(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка│(расшифровка
│ │ │ подписи) │ подписи) │ подписи) │ подписи)
│ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────┴────────────┴────────────┴────────────┴──────────────
--------------------------------
<*> После 2010 г. - вписать.
<**> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
<***> СД - сахарный диабет.
Классификация артериальной гипертензии
Показатели
|
АД систолическое
|
АД диастолическое
|
Оптимальное
|
< 120
|
< 80
|
Нормальное
|
120 - 129
|
80 - 84
|
Высокое нормальное
|
130 - 139
|
85 - 89
|
Артериальная гипертензия (АГ)
|
АГ I степени ("мягкая")
|
140 - 159
|
90 - 99
|
АГ II степени ("умеренная")
|
160 - 179
|
100 - 109
|
АГ III степени ("тяжелая")
|
>= 180
|
>= 110
|
Изолированная систолическая
гипертензия
|
>= 140
|
< 90
|
Норма сахара крови натощак
|
6,1 ммоль/л
|
Целевой уровень холестерина без
коронарной болезни сердца
|
менее 5 ммоль/л
|
Расчет индекса массы тела (ИМТ):
вес (кг)
ИМТ = -------------------------- =
рост (в метрах) в квадрате
норма
|
18,5 - 24,9
|
предожирение
|
25 - 29,9
|
ожирение I степени
|
30 - 34,9
|
ожирение II степени
|
35 - 39,9
|
ожирение III степени
|
40 и более
|
Проведенные лабораторные исследования
Наименование
показателя
|
Дата
|
Значения
|
Дата
|
Значения
|
Дата
|
Значения
|
Дата
|
Значения
|
Клинический
анализ крови:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гемоглобин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лейкоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тромбоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СОЭ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биохимический
анализ крови:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследование
сахара крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
билирубин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
общий белок
сыворотки крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследование
уровня
холестерина
крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
амилаза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
креатинин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследование
уровня
липопротеидов
низкой плотности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
исследование
уровня
триглицеридов
сыворотки крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мочевая кислота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение таблицы
Наименование
показателя
|
Дата
|
Значения
|
Дата
|
Значения
|
Дата
|
Значения
|
Дата
|
Значения
|
Клинический
анализ мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
белок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сахар
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лейкоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эритроциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Онкомаркер
специфический CA-
125
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Онкомаркер
специфический PSA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитология мазка
из цервикального
канала
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведенные функциональные исследования
Наименование
показателя
|
Дата
|
Значения
|
Дата
|
Значения
|
Дата
|
Значения
|
Дата
|
Значения
|
Электрокардиогра-
фия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Флюорография
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Маммография
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания, выявленные в ходе диспансеризации
Дата
установления
|
Наименование заболевания
|
Код по МКБ-10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) акушера-гинеколога
Дата
диспансеризации
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) невролога
Дата
диспансеризации
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) офтальмолога
Дата
диспансеризации
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) хирурга
Дата
диспансеризации
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) уролога
Дата
диспансеризации
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) психиатра
Дата
диспансеризации
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) психиатра-нарколога
Дата
диспансеризации
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) врача-терапевта
Дата
диспансеризации
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) врачебной комиссии о наличии
(отсутствии) заболевания, препятствующего прохождению
государственной гражданской службы Российской Федерации
или муниципальной службы
Дата
диспансеризации
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|