pasport-zdorovya
Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ПЗ
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________
число месяц год
4. Адрес: _________________________________________________________________
ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________
наименование страховой медицинской организации
________________________________________________________________________
6. Наблюдается поликлиникой _______________________________________________
7. Телефоны в поликлинике _________________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного
врача)) ___________________________________________________________________
Сигнальные отметки
Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________
Лекарственная непереносимость _____________________________________________
(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция _____________________________________________________
(да/нет)
Дополнительная диспансеризация
Наименование
|
Годы (вписать)
|
2009
|
|
|
|
Дата
|
|
|
|
|
Группа состояния здоровья <*>
|
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*>
I группа - практически здоров;
II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении
профилактических мероприятий;
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения
(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в
стационарных условиях;
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи
(медицинская документация направляется в орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).
Показатели состояния здоровья
N
п/п
|
Наименование
|
Годы (вписать)
|
2009
|
|
|
|
1
|
Рост
|
|
|
|
|
2
|
Вес
|
|
|
|
|
3
|
Частота сердечных сокращений
|
|
|
|
|
4
|
Артериальное давление (АД)
|
|
|
|
|
|
Прочие показатели:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
|
|
Факторы риска развития социально-значимых
заболеваний <***>
|
|
2009 <*>
|
|
|
|
1
|
Наследственность (ССЗ <*>, СД
<**>, онкологические заболевания)
|
|
|
|
|
2
|
Курение
|
|
|
|
|
3
|
Избыточный вес
|
|
|
|
|
4
|
Гиподинамия
|
|
|
|
|
5
|
Стресс
|
|
|
|
|
6
|
Повышенное АД
|
|
|
|
|
7
|
Нерациональное питание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> После 2009 г. - вписать.
<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
<**> СД - сахарный диабет.
<***> Отметить: есть, нет, неизвестно.
Классификация артериальной гипертензии
Показатели
|
АД систолическое
|
АД диастолистолическое
|
Оптимальное
|
< 120
|
< 80
|
Нормальное
|
120 - 129
|
80 - 84
|
Высокое нормальное
|
130 - 139
|
85 - 89
|
Артериальная гипертензия
|
АГ I степени ("мягкая")
|
140 - 159
|
90 - 99
|
АГ II степени ("умеренная")
|
160 - 179
|
100 - 109
|
АГ III степени ("тяжелая")
|
>= 180
|
>= 110
|
Изолированная
систолическая гипертензия
|
>= 140
|
< 90
|
Норма сахара крови натощак
|
6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации)
|
Целевой уровень холестерина
без КБС
|
менее 5 ммоль/л
|
Расчет индекса массы тела (ИМТ):
Вес (кг)
ИМТ = -------------------------- =
Рост (в метрах) в квадрате
норма
|
18,5 - 24,9
|
предожирение
|
25 - 29,9
|
ожирение I степени
|
30 - 34,9
|
ожирение II степени
|
35 - 39,9
|
ожирение III степени
|
40 и более
|
Проведенные лабораторные исследования
Наименование
показателя
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
Клинический
анализ крови:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- гемоглобин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- лейкоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- тромбоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- СОЭ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Биохимический
анализ крови:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- исследование
сахара крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- билирубин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- общий белок
сыворотки крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- исследование
уровня
холестерина
крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- амилаза
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- креатинин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- исследование
уровня
липопротеидов
низкой
плотности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- исследование
уровня
триглицеридов
сыворотки крови
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- мочевая
кислота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
продолжение таблицы
Наименование
показателя
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
Клинический
анализ мочи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- белок
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- сахар
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- лейкоциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- эритроциты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Онкмаркер
специфический
CA-125
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Онкмаркер
специфический
PSA
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитология
мазка из
цервикального
канала
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведенные функциональные исследования
Наименование
показателя
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
дата
|
значения
|
Электрокардио-
графия
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Флюорография
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Маммография
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
Дата
установления
|
20__ г.
|
Код по МКБ-X
|
Наименование заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
Дата
установления
|
20__ г.
|
Код по МКБ-X
|
Наименование заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
Дата
установления
|
20__ г.
|
Код по МКБ-X
|
Наименование заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
Дата
установления
|
20__ г.
|
Код по МКБ-X
|
Наименование заболевания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
Врач-специалист
|
20__ г.
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
Акушер-гинеколог
|
|
|
|
Невролог
|
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
|
Хирург
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
Врач-специалист
|
20__ г.
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
Акушер-гинеколог
|
|
|
|
Невролог
|
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
Врач-специалист
|
20__ г.
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
Акушер-гинеколог
|
|
|
|
Невролог
|
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
|
Хирург
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
Врач-специалист
|
20__ г.
|
Заключение (рекомендации)
|
Подпись
|
Акушер-гинеколог
|
|
|
|
Невролог
|
|
|
|
Офтальмолог
|
|
|
|
Хирург
|
|
|
|
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│ группа состояния │ 2009 │
│ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────┤ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │
│ практики) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│ группа состояния │ 20__ г. │
│ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────┤ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │
│ практики) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│ группа состояния │ 20__ г. │
│ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────┤ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │
│ практики) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
│ группа состояния │ 20__ г. │
│ здоровья ├──────────────────────────────────────────────────────┤
├──────────────────┤ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├──────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей │
│ практики) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘