blanki-zdravoohranenie-Pasport_zdorovya_Uchetnaya_forma_N_125u-PZ
Паспорт здоровья. Учетная форма N 125/у-ПЗ
________________________________________________________________________________
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2013 г. N 382н
Медицинская документация
Учетная форма N 125/у-ПЗ
Утверждена приказом Минздрава России
от _________________ N __
Паспорт здоровья
. Ф.И.О. _________________________________________________________________
. Пол: М - 1; 2 - Ж
. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования _________
. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 _________
___________ ул. __________________ дом ______ корп. ______ кв. ____________
. Контактный телефон _____________________________________________________
. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную
медико-санитарную помощь __________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
. Медицинская организация, в которой гражданину выдан паспорт здоровья
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
. Установленные заболевания: <1>
--------------------------------------------------------------------------------
¦ Диагноз ¦ Код МКБ-10 ¦ Дата постановки ¦
¦ ¦ ¦ диагноза ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+-----------------+------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------+-----------------+-------------------
. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний,
являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности
населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные
заболевания) <**>:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Факторы риска развития заболеваний, развития ¦ Дата проведения диспансеризации ¦
¦ хронических неинфекционных заболеваний ¦ (профилактического медицинского осмотра) ¦
¦ +----------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Рост (см) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Вес (кг) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Индекс массы тела <2> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Избыточная масса тела (ожирение) (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Уровень общего холестерина крови <3> (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦значение (ммоль/л)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Дислипидемия <4> (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Уровень глюкозы крови <5> (указать значение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(ммоль/л)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Повышенный уровень глюкозы в крови (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Артериальное давление <6> (указать значение (мм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рт. ст.)) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Повышенный уровень артериального давления (есть, ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Курение табака <7> (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Низкая физическая активность <8> (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+--------+
¦Нерациональное питание <9> (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
---------------------------------------------------+--------+---------+--------+---------+---------
. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний
(продолжение) <**>:
---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Риск пагубного потребления алкоголя (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+
¦Риск потребления наркотических средств и ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦психотропных веществ без назначения врача (есть, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нет) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+
¦Суммарный сердечно-сосудистый риск (указать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦значение (%); умеренный, средний, высокий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+
¦Отягощенная наследственность по хроническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦неинфекционным заболеваниям (указать заболевания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+
¦Высокий уровень стресса (есть, нет) ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+--------+
¦Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------------+---------+--------+--------+---------+---------
. Группа состояния здоровья <10>:
--------------------------------------------------------------------------------
¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+
¦Группа состояния здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+----+
¦Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------------------+-----+-----+-----+-----+-----
. Рекомендации по проведению лабораторных и инструментальных
обследований, осмотров (консультаций) врачей-специалистов, мероприятий,
направленных на профилактику хронических неинфекционных заболеваний:
--------------------------------------------------------------------------------
¦ Рекомендации ¦ Дата ¦ Должность, ¦
¦ ¦ назначения ¦Ф.И.О. и подпись¦
¦ ¦ ¦ медицинского ¦
¦ ¦ ¦ работника ¦
+------------------------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+-------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------+-------------+-----------------
--------------------------------
<1> Заполняется по результатам диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, а также по данным медицинской карты амбулаторного больного.
<2> Индекс массы тела - отношение веса (кг) к росту (м2). Целевое значение - не более 25,0 кг/м2.
<3> Целевое значение - ниже 5,0 ммоль/л.
<4> Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий холестерин более 5 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности у женщин менее 1,0 ммоль/л, у мужчин менее 1,2 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) или проведение гиполипидемической терапии (приложение N 2 к порядку проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) (далее - Порядок).
<5> Целевое значение - 5,6 - 6,0 ммоль/л.
<6> Целевое значение - ниже 140/90 мм рт. ст.
<7> Курение табака - ежедневное выкуривание одной сигареты и более (приложение N 2 к Порядку). Справочно: Курение табака - один из основных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических неинфекционных заболеваний. Не существует безопасных доз и форм табака. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от "стажа" курения. Пассивное курение так же вредно, как и активное.
<8> Оптимальная физическая активность, полезная для здоровья, - ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день.
<9> Нерациональное питание - избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4 - 6 порций в сутки) (приложение N 2 к Порядку).
<10> В соответствии с пунктом 17 Порядка:
I группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний);
II группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания, имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).
III группа состояния здоровья - граждане, имеющие заболевания (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании.
<**> При заполнении ненужное зачеркнуть.