Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров). Учетная форма № 131/у
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2013 г. N 382н
_______________________________________ Медицинская документация
(полное наименование медицинской Учетная форма N 131/у
организации, проводящей диспансеризацию Утверждена приказом
(профилактический медицинский осмотр) Минздрава России
(ненужное зачеркнуть), код по ОГРН от ________________ N __
Карта учета диспансеризации
(профилактических медицинских осмотров)
(ненужное зачеркнуть)
Медицинская карта амбулаторного больного N _______
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
2. Пол: 1 - мужской; 2 - женский
3. Номер страхового полиса обязательного медицинского страхования _________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства (места пребывания): город - 1, село - 2 _________
_____________________ ул. ________________ дом ___ корп. ___ кв. __________
6. Контактный телефон _____________________________________________________
7. Социальная группа: 1 - работающее население; 2 - неработающее
население; 3 - обучающиеся в образовательных организациях по очной
форме; 4 - инвалиды Великой Отечественной войны, лица, награжденные
знаком "Жителю блокадного Ленинграда" и признанные инвалидами вследствие
общего заболевания, трудового увечья и других причин (кроме лиц,
инвалидность которых наступила вследствие их противоправных действий)
8. Принадлежность к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и
Дальнего Востока Российской Федерации 1 : 1 - да; 2 - нет
9. Медицинская организация, в которой гражданин получает первичную
медико-санитарную помощь _________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
10. Медицинская организация, в которой гражданин проходит диспансеризацию
(профилактический медицинский осмотр) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(полное наименование, адрес места нахождения)
___________________________________________________________________________
11. Диспансеризация (профилактический медицинский осмотр) (ненужное
зачеркнуть) проводится в ходе выездной работы: 1 - да; 2 - нет.
12 2 . Дата начала первого этапа диспансеризации "__" ___________ 20__ г.
13 2 . Дата окончания первого этапа диспансеризации "__" ________ 20__ г.
14 2 . Дата начала второго этапа диспансеризации "__" ___________ 20__ г.
15 2 . Дата окончания второго этапа диспансеризации "__" ________ 20__ г.
16 3 . Дата начала профилактического медицинского осмотра
"__" _________ 20__ г.
17 3 . Дата окончания профилактического медицинского осмотра
"__" _________ 20__ г.
18. Группа состояния здоровья: 1 - I (первая); 2 - II (вторая);
3 - III (третья)
19. Взят под диспансерное наблюдение: 1 - да; 2 - нет
20. Назначено лечение: 1 - да; 2 - нет
21. Дано направление на дополнительное диагностическое исследование, не
входящее в объем диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)
(ненужное зачеркнуть): 1 - да; 2 - нет
22. Дано направление для получения специализированной, в том числе
высокотехнологичной, медицинской помощи: 1 - да; 2 - нет
23. Дано направление на санаторно-курортное лечение: 1 - да; 2 - нет
24. Осмотры (консультации) врачей-специалистов (фельдшера или акушерки),
профилактическое консультирование 4 :
---------------------------------------------------------------------------------------
¦ Врач-специалист (фельдшер или акушерка) ¦N строки ¦ Пройдено ¦ Выявлены ¦
¦ ¦ ¦ 5 ¦ заболевания ¦
¦ ¦ ¦ ¦(подозрение на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ наличие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ заболевания) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (случаев) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Фельдшер отделения (кабинета) медицинской ¦ 01 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦профилактики ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Фельдшер (акушерка) (для женщин) ¦ 02 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-невролог ¦ 03 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Профилактическое консультирование краткое ¦ 04 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач- ¦ 05 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦терапевт цехового врачебного участка, врач ¦ ¦ ¦ ¦
¦общей практики (семейный врач), либо фельдшер ¦ ¦ ¦ ¦
¦фельдшерского здравпункта или фельдшерско- ¦ ¦ ¦ ¦
¦акушерского пункта (в рамках первого этапа ¦ ¦ ¦ ¦
¦диспансеризации) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-хирург ¦ 06 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-уролог (для мужчин) ¦ 07 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-колопроктолог ¦ 08 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-акушер-гинеколог (для женщин) ¦ 09 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-офтальмолог ¦ 10 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Профилактическое консультирование углубленное ¦ 11 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦индивидуальное ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач- ¦ 12 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦терапевт цехового врачебного участка, врач ¦ ¦ ¦ ¦
¦общей практики (семейный врач), либо фельдшер ¦ ¦ ¦ ¦
¦фельдшерского здравпункта или фельдшерско- ¦ ¦ ¦ ¦
¦акушерского пункта (в рамках второго этапа ¦ ¦ ¦ ¦
¦диспансеризации) ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------+---------+-----------+----------------
25. Лабораторные и инструментальные исследования, профилактическое
консультирование 4 :
---------------------------------------------------------------------------------------
¦ Вид исследования ¦N строки ¦ Пройдено ¦ Выявлены ¦
¦ ¦ ¦ 5 ¦ заболевания ¦
¦ ¦ ¦ ¦(подозрение на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ наличие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ заболевания) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (случаев) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Опрос (анкетирование), направленный на ¦ 01 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦выявление хронических неинфекционных ¦ ¦ ¦ ¦
¦заболеваний, факторов риска их развития, ¦ ¦ ¦ ¦
¦потребления наркотических средств и ¦ ¦ ¦ ¦
¦психотропных веществ без назначения врача ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Антропометрия (измерение роста стоя, массы ¦ 02 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦тела, окружности талии), расчет индекса массы ¦ ¦ ¦ ¦
¦тела ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Измерение артериального давления ¦ 03 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение уровня общего холестерина в крови ¦ 04 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение уровня глюкозы в крови ¦ 05 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение суммарного сердечно-сосудистого ¦ 06 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦риска ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Электрокардиография в покое ¦ 07 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Взятие мазка с шейки матки на цитологическое ¦ 08 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦исследование (для женщин) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Флюорография легких ¦ 09 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Маммография (для женщин) ¦ 10 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Клинический анализ крови ¦ 11 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Клинический анализ крови развернутый ¦ 12 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Анализ крови биохимический общетерапевтический ¦ 13 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Общий анализ мочи ¦ 14 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Исследование кала на скрытую кровь ¦ 15 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение уровня простат-специфического ¦ 16 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦антигена в крови (для мужчин) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Ультразвуковое исследование органов брюшной ¦ 17 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦полости ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Измерение внутриглазного давления ¦ 18 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Дуплексное сканирование брахицефальных артерий ¦ 19 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Эзофагогастродуоденоскопия ¦ 20 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Колоноскопия (ректороманоскопия) ¦ 21 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение липидного спектра крови ¦ 22 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+-----------------------------------------------+---------+-----------+---------------+
¦Определение концентрации гликированного ¦ 23 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦гемоглобина в крови (тест на толерантность к ¦ ¦ ¦ ¦
¦глюкозе) ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------------------------+---------+-----------+----------------
26. Осмотры (консультации), лабораторные и инструментальные исследования
второго этапа диспансеризации, показания к которым были выявлены по
результатам первого этапа:
----------------------------------------------------------------------------------
¦ Исследования ¦ N ¦ Выявлены ¦
¦ ¦строки ¦ показания ¦
¦ ¦ ¦ 5 ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Дуплексное сканирование брахицефальных артерий ¦ 01 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Эзофагогастродуоденоскопия ¦ 02 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Осмотр (консультация) врача-невролога ¦ 03 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача-уролога) (для ¦ 04 ¦ Да/Нет ¦
¦мужчин) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Осмотр (консультация) врача-хирурга (врача- ¦ 05 ¦ Да/Нет ¦
¦колопроктолога) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Колоноскопия (ректороманоскопия) ¦ 06 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Определение липидного спектра крови ¦ 07 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Осмотр (консультация) врача-акушера-гинеколога (для ¦ 08 ¦ Да/Нет ¦
¦женщин) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Определение концентрации гликированного гемоглобина в ¦ 09 ¦ Да/Нет ¦
¦крови (тест на толерантность к глюкозе) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Осмотр (консультация) врача-офтальмолога ¦ 10 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Прием (осмотр) врача-терапевта (врача-терапевта ¦ 11 ¦ Да/Нет ¦
¦участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, ¦ ¦ ¦
¦врача общей практики (семейного врача), либо фельдшер ¦ ¦ ¦
¦фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского ¦ ¦ ¦
¦пункта ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Углубленное профилактическое консультирование ¦ 12 ¦ Да/Нет ¦
¦индивидуальное ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+-------------+
¦Профилактическое консультирование групповое ¦ 13 ¦ Да/Нет ¦
-----------------------------------------------------------+-------+--------------
27. Результаты диспансеризации (профилактического медицинского осмотра):
(ненужное зачеркнуть)
27.1. Выявленные факторы риска развития хронических неинфекционных
заболеваний, являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной
смертности населения Российской Федерации:
---------------------------------------------------------------------------------
¦ Фактор риска развития заболеваний ¦ N ¦ Выявлено ¦
¦ ¦строки ¦ 5 ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Повышенный уровень артериального давления ¦ 01 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Дислипидемия ¦ 02 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Повышенный уровень глюкозы в крови ¦ 03 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Курение табака ¦ 04 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Риск пагубного потребления алкоголя ¦ 05 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Риск потребления наркотических средств и психотропных ¦ 06 ¦ Да/Нет ¦
¦веществ без назначения врача ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Нерациональное питание ¦ 07 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Низкая физическая активность ¦ 08 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Избыточная масса тела (ожирение) ¦ 09 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Отягощенная наследственность по хроническим ¦ 10 ¦ Да/Нет ¦
¦неинфекционным заболеваниям ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Высокий уровень стресса ¦ 11 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Умеренный суммарный сердечно-сосудистый риск ¦ 12 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Высокий суммарный сердечно-сосудистый риск ¦ 13 ¦ Да/Нет ¦
+----------------------------------------------------------+-------+------------+
¦Очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск ¦ 14 ¦ Да/Нет ¦
-----------------------------------------------------------+-------+-------------
27.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания):
----------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Заболевание (подозрение на наличие заболевания) ¦ N ¦ Код по ¦ Выявлено ¦ Выявлено ¦
¦ ¦ строки ¦ МКБ-10 ¦заболевание ¦подозрение на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ наличие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Некоторые инфекционные и ¦ 01 ¦ A00 - B99 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ паразитарные болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ в том числе: ¦ 02 ¦ A15 - A19 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ туберкулез ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Новообразования ¦ 03 ¦ C00 - D48 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ в том числе: ¦ 04 ¦ C00 - D48 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ злокачественные новообразования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ в том числе: ¦ 05 ¦ C15 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ пищевода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ желудка ¦ 06 ¦ C16 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ ободочной кишки ¦ 07 ¦ C18 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ прямой кишки, ¦ 08 ¦ C19 - C21 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ ректосигмоидного соединения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ заднего прохода (ануса) и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ анального канала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ поджелудочной железы ¦ 09 ¦ C25 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ трахеи, бронхов и легкого ¦ 10 ¦ C33, 34 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ молочной железы ¦ 11 ¦ C50 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ шейки матки ¦ 12 ¦ C53 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ тела матки ¦ 13 ¦ C54 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ яичника ¦ 14 ¦ C56 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ предстательной железы ¦ 15 ¦ C61 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ почки (кроме почечной ¦ 16 ¦ C64 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ лоханки) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Болезни крови, кроветворных ¦ 17 ¦ D50 - D89 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ органов и отдельные нарушения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вовлекающие иммунный механизм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ в том числе: ¦ 18 ¦ D50 - D64 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ анемии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Болезни эндокринной системы, ¦ 19 ¦ E00 - E89 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ расстройства питания и нарушения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обмена веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ в том числе: ¦ 20 ¦ E10 - E14 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ сахарный диабет ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ ожирение ¦ 21 ¦ E66 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Болезни нервной системы ¦ 22 ¦ G00 - G98 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ в том числе: ¦ 23 ¦ G45 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ преходящие транзиторные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ церебральные ишемические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ приступы [атаки] и родственные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ синдромы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Болезни глаза и его придаточного ¦ 24 ¦ H00 - H59 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ аппарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ в том числе: ¦ 25 ¦ H25, H26 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ катаракта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ глаукома ¦ 26 ¦ H40 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ слепота и пониженное зрение ¦ 27 ¦ H54 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ Болезни системы кровообращения ¦ 28 ¦ I00 - I99 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------+
¦ в том числе: ¦ 29 ¦ I10 - I13 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ болезни, характеризующиеся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ повышенным кровяным давлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+---------------
27.2. Выявленные заболевания (подозрение на наличие заболевания)
(продолжение):
---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Заболевание (подозрение на наличие заболевания) ¦ N ¦Код по МКБ-¦ Выявлено ¦ Выявлено ¦
¦ ¦ строки ¦ 10 ¦заболевание ¦подозрение на¦
¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦ наличие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболевания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5 ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ ишемическая болезнь сердца ¦ 30 ¦ I20 - I25 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ в том числе: ¦ 31 ¦ I20 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ стенокардия (грудная жаба) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ в том числе нестабильная ¦ 32 ¦ I20.0 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ стенокардия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ хроническая ишемическая ¦ 33 ¦ I25 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ болезнь сердца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ другие болезни сердца ¦ 34 ¦ I30 - I52 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ цереброваскулярные болезни ¦ 35 ¦ I60 - I69 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ в том числе: ¦ 36 ¦ I65, I66 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ закупорка и стеноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ прецеребральных, церебральных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ артерий, не приводящие к ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ инфаркту мозга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ другие цереброваскулярные ¦ 37 ¦ I67 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ болезни ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ Болезни органов дыхания ¦ 38 ¦ J00 - J98 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ в том числе: ¦ 39 ¦ J12 - J18 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ пневмония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ бронхит хронический и ¦ 40 ¦ J40 - J43 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ неуточненный, эмфизема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ другая хроническая ¦ 41 ¦ J44 - J47 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ обструктивная легочная болезнь, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ бронхоэктатическая болезнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ Болезни органов пищеварения ¦ 42 ¦ K00 - K92 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ в том числе: ¦ 43 ¦ K25, K26 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ язва желудка, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ двенадцатиперстной кишки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ гастрит и дуоденит ¦ 44 ¦ K29 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ неинфекционный энтерит и колит ¦ 45 ¦ K50 - K52 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ другие болезни кишечника ¦ 46 ¦ K55 - K63 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ Болезни мочеполовой системы ¦ 47 ¦ N00 - N99 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ в том числе: ¦ 48 ¦ N40 - N42 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ болезни предстательной железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ доброкачественная дисплазия ¦ 49 ¦ N60 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ молочной железы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦ воспалительные болезни женских ¦ 50 ¦ N70 - N77 ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
¦ тазовых органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+-------------+
¦Прочие заболевания ¦ 51 ¦ ¦ Да/Нет ¦ Да/Нет ¦
-------------------------------------------------+--------+-----------+-------------+--------------
27.3. Имеется подозрение на ранее перенесенное нарушение мозгового
кровообращения (Да/Нет)
28. Должность, Ф.И.О. и подпись медицинского работника ____________________
1 В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2006 г. N 536-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 17 (ч. II), ст. 1905).
2 Пункты 10 - 13 заполняются при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930).
3 Пункты 14, 15 заполняются при проведении профилактических медицинских осмотров в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).
4 Отметки вносятся в зависимости от объемов обследований, предусмотренных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 апреля 2013 г., регистрационный N 27930) и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г. N 1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 декабря 2012 г., регистрационный N 26511).
5 При заполнении ненужное зачеркнуть.
Источник - Приказ Минздрава России от 18.06.2013 № 382н