Уведомление медицинским (или: фармацевтическим) работником руководителя медицинской организации (или: аптечной организации) о возникновении конфликта интересов при осуществлении медицинской (или: фармацевтической) деятельности

Руководителю __________________________ (наименование медицинской (или: аптечной) организации) _______________________________________ (Ф.И.О. руководителя) адрес: ________________________________
от ____________________________________ (Ф.И.О. медицинского (или: фармацевтического) работника) адрес: _______________________________, телефон: ___________, факс: __________, адрес эл. почты: ______________________

Уведомление о возникновении конфликта интересов при осуществлении медицинской (или: фармацевтической) деятельности
В связи с ____________________________________ в соответствии с п. 2 ст. 75 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" уведомляю о возникновении конфликта интересов при осуществлении медицинской (или: фармацевтической) деятельности, выразившегося в ___________________________________.

"__"___________ ____ г.

Медицинский (или: фармацевтический) работник:
_____________/______________________________/
(подпись)              (Ф.И.О.)