Уведомление об осуществлении промысловой, исследовательской, изыскательской и иной деятельности во внутренних морских водах российской федерации, где установлен пограничный режим, и в территориальном море российской федерации (рекомендуемая форма)

Приложение N 4 к Правилам (п. 4.2)
(рекомендуемая форма)

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении промысловой, исследовательской,
изыскательской и иной деятельности  1  во внутренних
морских водах Российской Федерации, где установлен
пограничный режим, и в территориальном море
Российской Федерации

Уведомляю о _______________________________________________________________
(указывается вид деятельности)
Место (район, координаты) осуществления деятельности ______________________
___________________________________________________________________________
Время осуществления деятельности с __ ______ 20__ г. по __ _______ 20__ г.,
круглосуточно, в светлое время суток с     час.    мин. до    час.     мин.
---------------------------------------------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Количество участников ____________________ человек(а) согласно прилагаемому
(прописью)
списку  2 .
Используемые промысловые и иные суда, другие средства _____________________
(тип, наименование,
___________________________________________________________________________
номер промысловых и иных судов, других средств)
Ответственный за осуществление деятельности:
фамилия _______________________, имя _____________________________________,
отчество ______________________, дата и место рождения ____________________
(число, месяц,
___________________________________________________________________________
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)
Место работы (учебы), военной службы (службы)  3  _________________________
(полное наименование
___________________________________________________________________________
организации (учебного заведения), занимаемая должность)
Номер служебного (рабочего) телефона ______________________________________
Место жительства (пребывания) _____________________________________________
(нужное подчеркнуть, указывается
___________________________________________________________________________
полный адрес)

(оборотная сторона)

Номер домашнего телефона __________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность владельца судна (средства), _____________
(вид)
__________ N _____________, выдан _________________________________________
(серия)                                    (наименование органа,
___________________________________________________________________________
выдавшего документ, удостоверяющий личность)
__ ____________________________ ____ г.
(дата выдачи документа,
удостоверяющего личность)

Уведомитель ___________ _______________________
(подпись)   (расшифровка подписи)
М.П.  4

__ _______________ 20__ г.


1 Далее - деятельность.
2 В списке указываются вид, серия, номер, дата и наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность участников.
3 Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование организации, воинской части.
4 Уведомление скрепляется печатью организации, лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица.



Источник - Приказ ФСБ России от 15.10.2012 № 515 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)