58470
Приложение N 1
к приказу МВД России
от 05.09.2023 N 655
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении трудовой деятельности иностранным гражданином
или лицом без гражданства, получившим патент
Настоящее уведомление представляется в
(наименование территориального органа МВД России на региональном и районном уровнях)
1. Сведения об иностранном гражданине (лице без гражданства)
1.3. Отчество
(при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.5. Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.6. Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование)
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
2. Сведения о патенте, на основании которого иностранный гражданин (лицо без гражданства) осуществляет трудовую деятельность
Серия
|
|
|
|
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
3. Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности) по трудовому или гражданско-правовому договору
4. Сведения о месте осуществления трудовой деятельности
(населенный пункт, улица, N дома (строения), N комнаты (квартиры, помещения) (при наличии)
5. Трудовая деятельность осуществляется
иностранным гражданином (лицом
без гражданства) на основании:
|
(нужное отметить
|
Х
|
или
|
V
|
)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- трудового договора
|
|
- гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг), заключенного в устной форме
|
|
6. Дата заключения гражданско-правового договора
на выполнение работ (оказание услуг) (указывается
в случае заключения в устной форме)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
8. Сведения о действующем договоре (полисе) добровольного медицинского страхования, либо договоре о предоставлении платных медицинских услуг, либо действующем полисе обязательного медицинского страхования:
(наименование и реквизиты документа)
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(число)
|
(месяц)
|
(год)
|
|
10. Адрес электронной
почты
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Сведения о заказчике работ (услуг) (указывается в случае заключения гражданско-правового договора на выполнение работ (оказание услуг) в устной форме)
(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/представительства
иностранного юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя/адвоката, учредившего адвокатский кабинет/частного нотариуса/физического лица –
гражданина Российской Федерации)
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи в Едином государственном
реестре юридических лиц, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц -
номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного
юридического лица, для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный
номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей,
для частных нотариусов - номер лицензии на право нотариальной деятельности, для физического лица -
наименование документа, удостоверяющего личность, его серия и номер, кем и когда выдан,
ИНН, место нахождения (для физического лица - адрес фактического места жительства) работодателя
или заказчика работ (услуг): индекс, субъект Российской Федерации, район, город/населенный пункт,
улица, дом, квартира/офис)
12. Об ответственности за сообщение ложных сведений в уведомлении или представлении поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей и хранением персональных данных согласен. Достоверность сведений, изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю
(подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина (лица без гражданства)