Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по технической защите конфиденциальной информации, предоставленной индивидуальному предпринимателю

Приложение N 6 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации
Форма

В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю

Дата отправки, исходящий учетный номер письма

Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность
по технической защите конфиденциальной информации,
предоставленной индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
лицензию (регистрационный N ____ от "__" _______ 20__ г.) на  осуществление
деятельности по технической защите конфиденциальной  информации  в  связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии, установленные статьей
18 и частью 4 статьи 22 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ и услуг, установленные пунктом 4 Положения
о лицензировании деятельности по технической защите конфиденциальной
информации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 февраля 2012 г. N 79, которые намерен осуществлять индивидуальный
предприниматель)

Адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес для переписки: ______________________________________________________
(указываются почтовый адрес индивидуального
предпринимателя, номер телефона и адрес электронной
почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной  регистрации
индивидуального предпринимателя (ОГРН) ____________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об  индивидуальном
предпринимателе   в   единый    государственный    реестр    индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе
в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в  единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в случае  изменения
места жительства, имени,  фамилии  и  (в  случае,  если  имеется)  отчества
индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего  его
личность) _________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего  факт   внесения   изменений   в   единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа о постановке индивидуального  предпринимателя  на  учет  в
налоговом органе __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет
в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения
налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Сведения и  копии  документов,  перечень  которых  определен
Положением  о  лицензировании   деятельности  по    технической
защите конфиденциальной информации, утвержденным постановлением
Правительства Российской  Федерации от 3 февраля 2012 г. N 79.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной  пошлины  за
предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.

___________________       __________________________________
(подпись, печать)        (инициалы, фамилия индивидуального
предпринимателя)



Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 83 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)