Приложение N 6

к Положению о лицензировании

деятельности биржевых посредников

и биржевых брокеров, заключающих

в биржевой торговле договоры,

являющиеся производными финансовыми

инструментами, базисным активом

которых является биржевой товар

Исх. N _______________________      _______________________________________

от "__" ______________ 20__ г.              (указывается наименование

                                      федерального органа исполнительной

                                      власти в области финансовых рынков)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переоформлении лицензии на заключение биржевым брокером

          в биржевой торговле договоров, являющихся производными

                финансовыми инструментами, базисным активом

                      которых является биржевой товар

___________________________________________________________________________

                       (ф.и.о. соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(паспортные данные соискателя лицензии (серия, номер, когда и кем выдан))

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

___________________________________________________________________________

              (адрес места регистрации соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

         (адрес для направления корреспонденции (почтовый адрес))

___________________________________________________________________________

       (телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии)

просит  переоформить  лицензию  на  заключение биржевым брокером в биржевой

торговле  договоров,  являющихся  производными  финансовыми  инструментами,

базисным активом которых является биржевой товар,

___________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество соискателя лицензии в дательном падеже)

в связи с ________________________________________________________________.

                    (указывается причина переоформления лицензии)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________   ______________________

            (наименование документа)                  (количество листов)

__________________________________________________   ______________________

            (наименование документа)                  (количество листов)

__________________________________________________   ______________________

                   (ф.и.о.)                                (подпись)