1. Сведения о лицензиате
|
|
2. Лицензиат
|
|
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица)
|
|
(Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)
|
|
3. ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
|
|
Серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ
|
|
Серия
|
|
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или индивидуального
|
предпринимателя:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(индекс)
|
(республика, край, область, район)
|
|
(город)
|
улица
|
|
, д.
|
|
корп.
|
|
|
|
Достоверность представленных сведений по состоянию на
|
"
|
|
"
|
|
201
|
|
г.
|
подтверждаю.
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О. полностью)
|
|
|
М.П.
|