Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации, предоставленной юридическому лицу

Приложение N 5 к Административному регламенту Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке и производству средств защиты конфиденциальной информации
Форма

Бланк                                  В Федеральную службу
юридического лица                    по техническому и экспортному контролю

Заявление
о переоформлении лицензии на деятельность по разработке
и производству средств защиты конфиденциальной информации,
предоставленной юридическому лицу

Прошу переоформить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма
юридического лица)
лицензию (регистрационный N ___ от "__" ________ 20__ г.)  на осуществление
деятельности по разработке и производству средств  защиты  конфиденциальной
информации в связи с ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются основания для переоформления лицензии, установленные  статьей
18  и  частью  4 статьи  22 Федерального закона от 4 мая 2011 г.  N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности")
по следующим видам работ: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются виды работ, установленные пунктом 3 Положения о лицензировании
деятельности по технической защите конфиденциальной информации,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171, которые намерено осуществлять юридическое лицо)

Адрес места нахождения: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес для переписки: ______________________________________________________
(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес
электронной почты (при наличии))

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации
юридического лица (ОГРН) __________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый
государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес
места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
юридических лиц)

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в  единый
государственный реестр  юридических   лиц   (в   случае   изменения   места
нахождения, организационно-правовой формы юридического лица) ______________
___________________________________________________________________________

Данные   документа,   подтверждающего  факт  внесения  изменений  в  единый
государственный реестр юридических лиц ____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр
юридических лиц, наименование и адрес места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом  органе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,
подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом
органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,
осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложение: 1. Сведения и  копии  документов,  перечень  которых  определен
Положением  о   лицензировании  деятельности  по  разработке  и
производству  средств   защиты   конфиденциальной   информации,
утвержденным постановлением Правительства Российской  Федерации
от 3 марта 2012 г. N 171.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной  пошлины  за
предоставление лицензии.
3. Опись прилагаемых документов.

_______________________________  ___________________ ______________________
(Наименование должности       (подпись, печать)    (инициалы, фамилия)
руководителя юридического лица)



Источник - Приказ ФСТЭК России от 12.07.2012 № 84 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)