Уведомление в территориальный фонд омс об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования страховых медицинских организаций

Приложение N 7 к Методическим указаниям ФОМС

Директору ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
медицинской организации,
______________________________________
наименование медицинской организации

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

Прошу включить ________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в  реестр  медицинских организаций,  осуществляющих  деятельность  в  сфере
обязательного медицинского страхования ___________________________________.
(наименование субъекта
Российской Федерации)

Сведения  о  медицинской организации для включения в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования

Полное наименование медицинской организации
1
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
1.1
Краткое наименование медицинской организации
2
Адрес (место) нахождения медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
3.1
Код причины постановки на учет (КПП)
4
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
5
Организационно-правовая форма медицинской организации
6
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
7
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой
7.1
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность
8
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования
9
Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.

С   условиями   осуществления   деятельности   в   сфере  обязательного
медицинского страхования ознакомлен.

Руководитель медицинской
организации              _________________   __________________________
(подпись)         (расшифровка подписи)
М.П.

______________________
(число, месяц, год)



Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и