Уведомление в территориальный фонд омс об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования медицинских организаций

Приложение N 5 к Методическим указаниям ФОМС

Директору __________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
____________________________________
(наименование территориального
фонда ОМС)
от _________________________________
(должность, фамилия, имя,
отчество (при наличии)
руководителя страховой
медицинской организации
(филиала))

УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного
медицинского страхования

Прошу включить ________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации
(филиала))
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих  деятельность  в
сфере обязательного медицинского страхования ______________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации)

Сведения о страховой медицинской организации для включения
в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Полное и краткое наименование страховой медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ
1
Полное наименование филиала страховой медицинской организации (при наличии)
2
Адрес (место) нахождения страховой медицинской организации
3
Адрес (место) нахождения филиала страховой медицинской организации
4
Код причины постановки на учет (КПП) страховой медицинской организации (филиала)
5
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
6
Организационно-правовая форма страховой медицинской организации
7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты
8
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя филиала, адрес электронной почты
9
Сведения о лицензии (номер, дата выдачи, дата окончания действия)
10
Численность застрахованных лиц в субъекте Российской Федерации на дату подачи уведомления
11
Копия лицензии прилагается.

С условиями деятельности в  сфере  обязательного  медицинского  страхования
ознакомлен.

Руководитель страховой медицинской организации (филиала)
________________          _________________________
(подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.

______________________
(дата заявления)



Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и