Заявление организации, планирующей осуществление деятельности, связанной с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции в росприроднадзор о выдаче в форме электронного документа заключения о соответствии экологическим нормам и требованиям производственных и складских помещений

_______________________________________________________
(наименование территориального органа Росприроднадзора)
адрес: ________________________________________________

от ____________________________________________________
(наименование заявителя)
адрес: _______________________________________________,
телефон: _______________, факс: ______________________,
адрес электронной почты: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче в форме электронного документа заключения о соответствии экологическим нормам и требованиям производственных и складских помещений
______________________________________________, идентификационный номер
(наименование заявителя)
налогоплательщика _____________, код причины постановки на учет __________,
место нахождения: ________________________________________________________,
планирующее   осуществление  деятельности,   связанной  с  производством  и
оборотом этилового спирта, алкогольной и   спиртосодержащей   продукции, на
основании п. 1.1 ст. 19 Федерального   закона   от   22.11.1995  N   171-ФЗ
"О государственном регулировании производства и оборота  этилового  спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции  и   об   ограничении  потребления
(распития) алкогольной продукции" и руководствуясь п. 17  Административного
регламента Федеральной службы  по  надзору  в  сфере  природопользования по
предоставлению государственной услуги по выдаче заключений  о  соответствии
экологическим нормам и требованиям производственных и  складских  помещений
организаций,  осуществляющих   деятельность,  связанную с  производством  и
оборотом этилового спирта,  алкогольной  и    спиртосодержащей   продукции,
утвержденного Приказом   Министерства   природных   ресурсов   и   экологии
Российской   Федерации   от   29.06.2012 N 199,   просит  выдать   в  форме
электронного документа заключение о  соответствии  экологическим  нормам  и
требованиям следующих производственных и складских помещений: _____________
____________________________________________________.
(указать место нахождения)

Приложения:
1. Акт ввода в эксплуатацию законченного строительством объекта, связанного с производством этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (для эксплуатирующихся объектов).
2. Копии разрешительных документов на применение основного технологического оборудования для производства этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.
3. Копии правоустанавливающих документов заявителя на производственные и складские помещения, эксплуатация которых связана с производством этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции.
4. Копия разрешения на сброс загрязняющих веществ в окружающую среду.
5. Копия разрешения на выброс загрязняющих веществ в атмосферу.
6. Копия лимита размещения отходов производства и потребления.
7. Заверенная организацией копия документа, подтверждающего полномочия должностного лица (если уведомление подписывается уполномоченным должностным лицом).

_____________________________________________________:
(наименование должности руководителя организации
или уполномоченного должностного лица)
__________________    __________________
(подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.