37782
|
В
|
|
|
|
|
|
|
(наименование территориального фонда ОМС)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
организации, имеющей обособленное подразделение, о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования по месту нахождения обособленного подразделения при обязательном
медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель
|
|
|
(полное наименование организации)
|
|
|
(сокращенное наименование организации)
|
ИНН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КПП
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код основного вида
|
ОГРН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
деятельности по ОКВЭД
|
|
|
|
|
|
|
|
Место нахождения
|
|
|
Учредители
|
|
|
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ
|
|
|
|
|
(серия)
|
|
(номер)
|
|
|
|
(дата регистрации)
|
|
(наименование регистрирующего органа)
|
|
Расчетный
|
Численность
|
счет N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
работников
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование банка)
|
|
Корреспондентский
|
|
счет банка N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БИК банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИНН банка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II. Сведения об обособленном подразделении
|
(наименование обособленного подразделения)
|
|
Место нахождения
|
|
|
|
Численность работников
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(телефон)
|
|
Главный бухгалтер
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
(телефон)
|
|
Копии документов на ___ листах прилагаются.
|
|
Руководитель
|
|
|
|
(подпись)
|
|
М.П.
|
Главный бухгалтер
|
|
|
|
(подпись)
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20__ г.
|
III. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации
|
Регистрационный
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20__ г.
|
номер
|
|
|
(должность, фамилия, имя, отчество лица, осуществившего регистрацию)
|
|
Свидетельство о регистрации страхователя выдано (направлено)
|
"
|
|
"
|
|
20__ г.
|
|