Заявление организации, планирующей осуществление деятельности, связанной с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции в мчс россии о выдаче в форме электронного документа заключения о соответствии требованиям пожарной безопасности производственных и складских помещений

_________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
адрес: __________________________________________

от ______________________________________________
(наименование заявителя)
адрес: _________________________________________,
телефон: _______________, факс: ________________,
адрес электронной почты: ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче в форме электронного документа заключения о соответствии требованиям пожарной безопасности производственных и складских помещений
____________________________________________________, идентификационный
(наименование заявителя)
номер налогоплательщика ___________________, код причины постановки на учет
____________, место нахождения: ___________________________________________
________________________, планирующее осуществление деятельности, связанной
с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей
продукции, на основании п. 1.1 ст. 19  Федерального  закона  от  22.11.1995
N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота  этилового
спирта,  алкогольной   и  спиртосодержащей  продукции  и   об   ограничении
потребления (распития)    алкогольной    продукции"    и     руководствуясь
п. п. 70 - 72   Административного    регламента   Министерства   Российской
Федерации  по  делам  гражданской   обороны,   чрезвычайным   ситуациям   и
ликвидации   последствий стихийных   бедствий  исполнения   государственной
функции  по  надзору  за выполнением   требований   пожарной  безопасности,
утвержденного  Приказом  МЧС России от 28.06.2012 N 375,  просит  выдать  в
форме  электронного  документа  заключение   о   соответствии   требованиям
пожарной  безопасности  следующих производственных и  складских  помещений:
__________________________________________________________________________.
(указать место нахождения)

Приложение:
1. Заверенная организацией копия документа, подтверждающего полномочия должностного лица (если уведомление подписывается уполномоченным должностным лицом).

________________________________________________________:
(наименование должности руководителя организации
или уполномоченного должностного лица)
__________________    __________________
(подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.