zayavlenie-organizatsii
Приложение N 1
к Правилам регистрации
страхователей в территориальном
фонде обязательного медицинского
страхования при обязательном
медицинском страховании
В _______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
ЗАЯВЛЕНИЕ
организации, имеющей обособленное подразделение,
о регистрации в качестве страхователя в территориальном
фонде обязательного медицинского страхования по месту
нахождения обособленного подразделения
при обязательном медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель ________________________________________________________
(полное наименование организации)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(сокращенное наименование организации)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код основного вида ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ деятельности по │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Место нахождения _________________________________________________
__________________________________________________________________
Учредители _______________________________________________________
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ __________ _______________
(серия) (номер)
______________________ ___________________________________________
(дата регистрации) (наименование регистрирующего органа)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Расчетный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
счет N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Численность │ │ │ │ │ │ │
работников └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование банка)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Корреспондентский счет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
банка N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ИНН банка │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
II. Сведения об обособленном подразделении ___________________
__________________________________________________________________
(наименование обособленного подразделения)
Место нахождения _________________________________________________
__________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Численность │ │ │ │ │ │ │
работников └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Руководитель ___________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Главный бухгалтер ___________________________ ____________________
(фамилия, имя, отчество) (телефон)
Копии документов на __ листах прилагаются.
Руководитель ______________
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер _________________
(подпись)
"__" _____________ 20__ г.
III. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации Регистрационный номер
"__" ___________ 20__ г. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица,
осуществившего регистрацию)
Свидетельство о регистрации страхователя
выдано (направлено) "__" _______ 20__ г.
________________________________________