Приложение N 1

к пункту 15 (подпунктам "а" и "б")

Инструкции, утвержденной

Приказом ФСО России

от 15 июня 2005 г. N 233

                                    В адрес страховой организации

                                  От _____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающ__ по адресу: _________

                                  ________________________________

                                  удостоверение личности (паспорт)

                                  серия ______ N _______, выданное

                                  ________________________________

                                        (кем и когда выдано)

                                  телефоны: служебный ____________

                                            домашний _____________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         от выгодоприобретателя о выплате страховой суммы

    Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи

с гибелью (смертью) ______________________________________________

__________________________________________________________________

    (указывается родственное отношение к погибшему (умершему),

__________________________________________________________________

                   его фамилия, имя, отчество)

    Ранее   страховую   сумму   в   связи   с   указанным  случаем

__________________________________________________________________

                       (получал, не получал)

    Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский

счет N ___________________________________________________________

           (указывается номер лицевого счета, номер отделения

__________________________________________________________________

         (филиала) банка и его полные платежные реквизиты)

    Одновременно сообщаю, что у ___________________ имеются другие

                               (фамилия и инициалы)

члены семьи, проживающие _________________________________________

                               (указываются супруг(а), дети,

__________________________________________________________________

             родители погибшего (умершего) либо другие

                 выгодоприобретатели и их адреса)

__________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________

       (указываются документы, определенные Постановлением

__________________________________________________________________

   Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855)

"__" _________________ ____ г.            ________________________

            (дата)                           (подпись заявителя)

    Подпись заявителя ___________________________________ заверяю.

                         (должность, инициалы, фамилия)

"__" _________________ ____ г.            ________________________

            (дата)                                (подпись)

М.П.