Акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям

Приложение N 10 к Приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 (в ред. Приказа МЧС России от 01.08.2013 N 511)

Форма

АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по огнезащите материалов, изделий и конструкций
нормативным требованиям

"__" ______________ г.

В соответствии с распоряжением о   проведении    проверки    соблюдения
лицензиатом лицензионных требований "__" ____________ 20__ г. N ___________
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества работ по огнезащите    материалов,    изделий и
конструкций, выполненных __________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия
и инициалы индивидуального предпринимателя)
на объекте: _______________________________________________________________
расположенном по адресу: __________________________________________________
вид огнезащитной обработки: _______________________________________________
месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________
(указывается вид помещения,
этаж и т.п.)
наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________
___________________________________________________________________________
(указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из
которого они изготовлены)
огнезащитный состав: ______________________________________________________
(наименование, технические условия, ГОСТ)
Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г.
на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________
в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________
состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________
(указывается
___________________________________________________________________________
толщина огнезащитного слоя для (металлических конструкций, результаты
испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты
визуального осмотра))
В результате проверки качества  выполненных    работ    по   огнезащите
материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям    действующих
нормативных документов  комиссией установлено: ____________________________

ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и  конструкций,
выполненных _______________________________________________________________
(название организации)
___________________________________________________________________________
(соответствует (не соответствует))

___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)
___________                 _________                  ____________________
(должность)                 (подпись)                  (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________



Источник - Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)