Требование потерпевшего о возмещении страховщиком вреда, причиненного имуществу в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована

______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. потерпевшего)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

ТРЕБОВАНИЕ о возмещении страховщиком вреда, причиненного имуществу в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована
В  результате  дорожно-транспортного  происшествия,   произошедшего  по
адресу: ___________________________________________ "__"___________ ____ г.
в _____ часов _____ минут с участием двух транспортных средств ____________
__________________________________________________________________________,
(модели, госномера, водители ТС, наименования страховых компаний,
реквизиты страховых полисов)

был причинен вред имуществу ______________________________, выразившийся в:
(Ф.И.О. потерпевшего)
___________________________, что подтверждается __________________________.
Причиненный вред оценивается в _____ (_________) рублей, что подтверждается
__________________________________________________________________________.
Причинителем вреда признан _________________________ (второй участник ДТП),
(Ф.И.О. причинителя вреда)
что подтверждается _______________________________________________________.
Согласно п. 1 ст. 14.1 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" потерпевший имеет право предъявить требование о возмещении вреда, причиненного его имуществу, непосредственно страховщику, который застраховал гражданскую ответственность потерпевшего, в случае наличия одновременно следующих обстоятельств:
а) в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу;
б) дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Согласно п. 2 ст. 14.1 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" страховщик, который застраховал гражданскую ответственность потерпевшего, проводит оценку обстоятельств дорожно-транспортного происшествия, изложенных в извещении о дорожно-транспортном происшествии, и на основании представленных документов осуществляет потерпевшему по его требованию возмещение вреда в соответствии с правилами обязательного страхования.
На основании изложенного и в соответствии с п. п. 1 и 2 ст. 14.1 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" прошу в срок до "__"___________ ____ г. произвести страховую выплату в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке: _________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства ДТП.
2. Документы, подтверждающие причинение вреда и его размер.
3. Копия договора ОСАГО (страхового полиса) от "__"___________ ____ г. N _____.

"__"___________ ____ г.

________________/_______________________________
(подпись)          (Ф.И.О. потерпевшего)