Талон амбулаторного пациента для Наро-Фоминского муниципального района Московской области
Приложение N 1 к Административному регламенту исполнения услуги "Прием заявок, запись на прием к врачу"
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА N _____________
Месяц и год _____________
-----
Фамилия И.О. ____________________________ ¦п¦с¦ Серия ________ N ______________
--+--
Код СМО ______ Полис: серия _____ N ______ срок действия с ______ по __________
-------
Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦ СНИЛС _________________________
--+-+--
------- ------- Иногородний --- Код места работы -----------
Код ЛПУ ¦ ¦ ¦ ¦ Район ¦ ¦ ¦ ¦(0 - нет, 1 - да)¦ ¦ (код ДДУ) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-- --- --+-+-+-+--
----------------- ---
Дата рождения: день, месяц, год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Пол (1 - м., 2 - ж.) ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-- ---
------- ----- --- ---
Участок ¦ ¦ ¦ ¦ Контингент ¦ ¦ ¦ Житель (1 - гор., 2 - сел.) ¦ ¦ Вид оплаты ¦ ¦
--+-+-- --+-- --- ---
----------- ----------- Вид --- Цель ---
Код врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Код мед. сестры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отделения ¦ ¦ посещения ¦ ¦
--+-+-+-+-- --+-+-+-+-- --- ---
--------------------- Уровень оказания --- Закон. случая ---
День приема ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мед. помощи ¦ ¦ полик. обсл. ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- ---
---------------------
Код посещения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------
Вид мед. помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----- --------- Дата начала -----------------
Результат обращения ¦ ¦ ¦ УКЛ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания, травмы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+--
---------------------
Диагноз основной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦3¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------
---------------------
Диагноз сопут. 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦3¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------
---------------------
Диагноз сопут. 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦3¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------
---------------------
Диагноз сопут. 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1¦2¦3¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-----------------------------------------
------------------- ---------------
Рецептурный бланк серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+--
-----
Наименование ЛС, _______________ Количество ________________ День выписки ¦ ¦ ¦
дозировка --+--
------------------- ---------------
Рецептурный бланк серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+--
-----
Наименование ЛС, _______________ Количество ________________ День выписки ¦ ¦ ¦
дозировка --+--
------------------- ---------------
Рецептурный бланк серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+--
-----
Наименование ЛС, _______________ Количество ________________ День выписки ¦ ¦ ¦
дозировка --+--
------------------- ---------------
Рецептурный бланк серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+--
-----
Наименование ЛС, _______________ Количество ________________ День выписки ¦ ¦ ¦
дозировка --+--
------------------- ---------------
Рецептурный бланк серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+--
-----
Наименование ЛС, _______________ Количество ________________ День выписки ¦ ¦ ¦
дозировка --+--
Источник - Постановление администрации Наро-Фоминского муниципального района МО от 27.06.2011 № 1245