Талон амбулаторного пациента. Форма N 025/у-О________________________________________________________________________________Приложение N 1 к Положению о проведении мониторинга доступности и качества оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения в период тестовых соревнований и проведения XXII Олимпийских зимних игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 г. в г. Сочи
(введено Приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.07.2011 N 828)
Форма 025/у-О утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ______________ N ____________ Талон амбулаторного пациента --T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-¬регистрационной карты _______ Дата обращения Время обращения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+--Ф.И.О. __________________________________________________________ Жен - 1, Муж - 2 --T-T-T-T-T-¬Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Гражданство ___________ Тип аккредитации пациента __________ L-+-+-+-+-+--. Спортивная дисциплина/вид спорта: 1 - горные лыжи; 2 - лыжные гонки; 3 - прыжки налыжах с трамплина; 4 - лыжное двоеборье; 5 - фристайл; 6 - сноуборд; 7 - скоростной бегна коньках; 8 - фигурное катание; 9 - шорт-трек; 10 - биатлон; 11 - бобслей;- скелетон; 13 - санный спорт; 14 - хоккей на льду; 15 - керлинг; 16 - следж-хоккейна льду; 17 - керлинг на колясках.. Вид соревнования/программы _______ 3. Класс (для паралимпийских спортсменов) _______. Наименование олимпийского объекта, где расположено медицинское учреждение __________. Наименование медицинского учреждения/бригады скорой медицинской помощи _____________----------------------------------------------------------------------------------------¦6. Вид обращения: 1 - первичное; 2 - повторное. ¦¦7. Повод обращения: 1 - заболевание; 2 - травма. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦8. Характер обращения: 1 - самостоятельное; 2 - вызов врача к месту проживания/¦¦ пребывания; 3 - вызов врача на спортивный объект; 4 - направлен поликлинико馦 Олимпийской деревни; 5 - направлен специалистом НОК/НПК. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦9. Где появились симптомы: 1 - в стране постоянного проживания; 2 - по дороге на Игры;¦¦ 3 - в городе Сочи; 4 - в месте временного проживания; 5 - на тренировочном объекте;¦¦ 6 - на спортивном объекте. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦ --T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-¬ ¦¦10. Дата травмы/заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Время травмы/заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦11. Причина травмы: 1 - занятие спортом; 2 - неисправность спортивного оборудования/¦¦ оснащения; 3 - покрытие игрового поля; 4 - оснащение игрового поля;¦¦ 5 - столкновение с другим спортсменом; 6 - погодные условия; 7 - прочие. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦12. Заинтересованные органы и системы: 1 - стопа; 2 - гинекология;¦¦ 3 - гастроэнтерология; 4 - в процессе уточнения; 5 - травма брюшной полости; 6 -¦¦ лодыжка; 7 - предплечье; 8 - грудная клетка; 9 - голова; 10 - локоть; 11 -¦¦ отоларингология; 12 - влияние факторов окружающей среды; 13 - глаза; 14 - паховая¦¦ область; 15 - инфекционные заболевания; 16 - голень; 17 - костно-мышечная система;¦¦ 18 - смешанный; 19 - шея; 20 - неврология; 21 - другие системные заболевания; 22 -¦¦ таз/спина; 23 - кисть; 24 - водно-электролитный баланс/эндокринология; 25 -¦¦ плечевой сустав; 26 - гематология/ревматология; 27 - колено; 28 - плечо; 29 -¦¦ запястье. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦ --T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦¦13. Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ код МКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦14. Освобождение от тренировки и/или соревнования на дней. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦15. Вид обследования: 1 - УЗИ; 2 - МРТ/КТ; 3 - лабораторная диагностика;¦¦ 4 - рентгенологическое исследование; 5 - гистологическое исследование. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦16. Вид лечения: 1 - физиотерапия/реабилитация; 2 - массаж; 3 - мануальная терапия;¦¦ 4 - иглорефлексотерапия; 5 - функциональная иммобилизация; 6 - стоматологический;¦¦ 7 - медикаментозный; 8 - хирургический. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦ --T-T-T-T-T-¬ ¦¦17. Дата окончания лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ L-+-+-+-+-+-- ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦18. Исход обращения: 1 - выздоровел; 2 - направлен к лечащему врачу по месту¦¦ жительства; 3 - выписан; 4 - направлен на стационарное лечение; 5 - находится по䦦 наблюдением в поликлинике Олимпийской деревни; 6 - направлен в городскую¦¦ поликлинику; 7 - направлен в поликлинику Олимпийской деревни; 8 - направлен ꦦ медицинскому специалисту НОК/НПК; 9 - оказана помощь на месте; 10 - отказался от¦¦ госпитализации; 11 - смерть. ¦+---------------------------------------------------------------------------------------+¦19. Куда направлен для дальнейшего лечения/обследования (в произвольной форме). ¦----------------------------------------------------------------------------------------. Вид транспортировки: 1 - скорая медицинская помощь; 2 - немедицинский транспорт;- санитарный вертолет; 4 - самостоятельно.Ф.И.О. лечащего врача ___________________ Специальность лечащего врача __________________
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео