talon-ambulatornogo-patsienta
Приложение 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 No. 255
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и социального развития Форма No. 025-12/у _____
Российской Федерации
________________________________ утверждена Приказом
(наименование медицинского Минздравсоцразвития России
учреждения) от ____________ No. _____
________________________________
________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
No. медицинской карты ___________ Дата │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┐
1. Код категории льготы │ │ │ │
└─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхового └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
полиса ОМС
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌───────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│4. Пациент: код <1>│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ф.и.о. │
├───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┬────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. Пол <4>: 1 - муж.; 2 - жен.│6. Дата рождения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┴────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) <4>: │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. Адрес регистрации по месту жительства <4>: │
├─────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 9. Житель <4>: 1 - город; 2 - сел │
├─────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1. - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. неорганизован, 2 - учащийся, 3 - работающий, │
│ ┌─┬─┬─┐ │
│4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код │ │ │ │ 7 - член семьи военнослужащего; 8 - без определенного места жительства│
├─────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 степень инвалидности ┌─┐, 6 - ребенок-инвалид,│
│ │ │ │
│7 - инвалид с детства, 8 - снята └─┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│12. Специалист: код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ф.и.о. │
├────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13. Специалист: код <2> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ф.и.о. │
├────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - бюджет, 3 - платные услуги, в т.ч. 4 - ДМС; 5 - другое │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│14 Место │
│обслуживания: 1 - поликлиника, 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│16. Цель посещения: 1 - заболевание, 2 - профосмотр; 3 - патронаж; 4 - другое │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│17. Результат обращения <5>: случай закончен: 1 - выздоровл.; 2 - улучшение; 3 - динамическое набл., направлен: 4 - на госпитализацию, │
│5 - в дневной стационар, 6 - стационар на дому, 7 - на консультацию, 8 - на консультацию в др. ЛПУ, 9 - справка для получения путевки, │
│10 - санаторно-курортная карта │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<1> При использовании кода, принятого в ЛПУ.
<2> Заполняется при учете работы среднего мед. персонала.
<3> При оплате: по посещению проставляется код посещения или
стандарта медицинской помощи (СМП), КЭС.
<4> Заполняются при разовом обращении пациента (например,
иногородний).
<5> Заполняется при последнем посещении по данному случаю.
См. на обороте
Оборотная сторона Талона амбулаторного пациента
┌────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│18. Диагноз код МКБ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│19. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│20. Характер │
│заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│21. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят; в т.ч. 4 - по выздоровлению │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│22. Травма: - производственная: 1 - промышленная; 2 - транспортная, в т.ч. 3 - ДТП; 4 - сельскохозяйственная; 5 - прочие │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ не производственная: 6 - бытовая; 7 - уличная; 8 - транспортная, в т.ч. 9 - ДТП; 10 - школьная; 11 - спортивная; 12 - прочие; │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ 13 - полученная в результате террористических действий │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│23. Диагноз код │ │ │ │ │ │ │
├────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│24. Код мед. услуги (посещения, СМП, КЭС) <3>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────┤
│25. Характер │
│заболевания: 1 - острое (+), впервые в жизни установленное хроническое (+); 2 - диагноз установлен в предыдущ. году или ранее (-) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│26. Диспансерный учет 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят, в т.ч. 4 - по выздоровлению │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Код МКБ - 10 │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│Дата регистрации изменяемого диагноза: │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│28. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - закрыт; │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│29. Причина выдачи: 1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - прерывание беременности; │
│ 5 - отпуск по беременности и родам; 6 - санаторно-курортное лечение, │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─────────────────────────────┤
│ 29.1 по уходу: пол 1 - муж; 2 - жен. (возраст лица, получившего документ в/н) │ │ │ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─────────────────────────────┤
│30. Рецептурный бланк серия и No., дата выписки: 30.1 ___________________________; 30.2 __________________________; │
│ 30.3 ___________________________; 30.4 __________________________. │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘