Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма № АДВ-3 (образец заполнения). Вариант 2
Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования
---------------
Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦
----------- ---------------
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
------------------------------------------------------------------
¦Данные, указанные в страховом свидетельстве ¦
¦ ГАЛКИН ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ ЛЕВ ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ ЮРЬЕВИЧ ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦ "М" ¦
¦Пол --- (м/ж) ¦
¦ 10 МАРТА 1961 ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ МОСКВА ¦
¦ город (село, дер., ...) ------------------------------- ¦
¦ район _______________________________ ¦
¦ область (край, респ., ...) _______________________________ ¦
¦ страна _______________________________ ¦
¦Данные, действительные в настоящее время (указать только ¦
¦изменившиеся данные) ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) _______________________________ ¦
¦ район _______________________________ ¦
¦ область (край, респ., ...) _______________________________ ¦
¦ страна _______________________________ ¦
¦Гражданство _______________________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦ 144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ, ¦
¦Адрес индекс ------ адрес ---------------------------- ¦
¦регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, ¦
¦ ------------------------------------------------ ¦
¦ Д 20, КВ 12 ¦
¦ ------------------------------------------------ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦ 3-61-90 ¦
¦Телефоны ------------------------------------------------ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ ПАСПОРТ ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ XII-МЮ 601275 ¦
¦Серия, номер ------------- ------ ¦
¦ 20 ИЮНЯ 1996 ¦
¦Дата выдачи "--" --------- ---- года ¦
¦ 36 ОМ г МОСКВЫ ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
12 АВГУСТА 1997 ГАЛКИН
"--" ------- ---- года застрахованного лица ------
Заполняется страхователем (работодателем).
------------------------------------------------------------------
¦Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство¦
¦обязательного пенсионного страхования со страховым номером¦
¦___-___-___ __, на основании которого сведения о его стаже и¦
¦заработке представлялись/будут представлены в ПФР. ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
¦Наименование должности ¦
¦руководителя Подпись Расшифровка подписи ¦
¦ ¦
¦Дата ¦
------------------------------------------------------------------
Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)