Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. Форма № АДВ-3 (образец заполнения)
---------------
Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦
---------------
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
------------------------------------------------------------------
¦Данные, указанные в страховом свидетельстве ¦
¦ Дубинин ¦
¦Фамилия ------------------------- ¦
¦ Олег ¦
¦Имя ------------------------- ¦
¦ Петрович ¦
¦Отчество ------------------------- ¦
¦ м ¦
¦Пол --- (м/ж) ¦
¦ 29 декабря 1976 ¦
¦Дата рождения "--" ------------- ---- года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ Рязань ¦
¦ город (село, дер., ...) ---------------------------------- ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Данные, действительные в настоящее время (указать только¦
¦изменившиеся данные) ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м/ж) ¦
¦Дата рождения "__" _____________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) __________________________________ ¦
¦ район __________________________________ ¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) __________________________________ ¦
¦ страна __________________________________ ¦
¦Гражданство __________________________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦Адрес индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦регистрации ________________________________________________ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
¦Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ ¦
¦жительства ________________________________________________ ¦
¦фактический ________________________________________________ ¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦Телефоны ________________________________________________ ¦
¦ (домашний и/или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦ паспорт России ¦
¦Вид документа ----------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦ 61 04 048754 ¦
¦Серия, номер ------------------- --------------------- ¦
¦ 13 октября 2003 ¦
¦Дата выдачи "--" --------------- ---- года ¦
¦ Советским РОВД г. Рязани ¦
¦Кем выдан ------------------------------------------------ ¦
¦ ________________________________________________ ¦
------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
04 июля 2009 Дубинин
"--" ----------- ---- года застрахованного лица ----------
Заполняется страхователем (работодателем)
------------------------------------------------------------------
¦Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство¦
¦обязательного пенсионного страхования со страховым номером¦
¦060-327-578 52 ¦
¦--- --- ---- --, на основании которого сведения о его¦
¦ представлялись/-будут представлены в ПФР- ¦
¦стаже и заработке -----------------------------------------. ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
¦ ¦
¦Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи¦
¦ Задорнов Задорнов И.А. ¦
¦Дата 4 июля 2009 Г. ¦
------------------------------------------------------------------
Источник - "Предприниматель без образования юридического лица. ПБОЮЛ", 2009, № 7