Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за полугодие 2013 года. Форма 4 ФСС (образец заполнения)
Представляется не позднее 15-го числа
календарного месяца, следующего за
отчетным периодом, в территориальный
орган Фонда социального страхования
Российской Федерации 1 Форма-4 ФСС
Регистрацион- --------------------- --------------------- -------
ный номер ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ Стр. ¦0¦0¦1¦
страхователя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, а также по расходам
на выплату страхового обеспечения
Номер ------- ----------- ---------
корректи- ¦0¦0¦0¦ Отчетный период ¦0¦6¦/¦0¦0¦ Календарный год ¦2¦0¦1¦3¦
ровки --+-+-- (код) --+-+-+-+-- --+-+-+--
(03 - I кв.; 06 - полугодие;
(000 - исходная, 09 - 9 месяцев; 12 - год/01, 02 ---
001 и т.д. - и т.д. - при обращении за Прекращение ¦ ¦
номер выделением необходимых средств деятельности ---
корректировки) на выплату страхового обеспечения)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Общество с ограниченной ответственностью "Альфа" ¦
---------------------------------------------------------------------------
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица)
-----------------------
Код по ОКАТО ¦4¦5¦2¦7¦7¦5¦7¦1¦0¦0¦0¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
ИНН ¦0¦0¦7¦7¦1¦5¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------
КПП ¦7¦7¦1¦5¦0¦1¦0¦0¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--
ОГРН -------------------------------
(ОГРНИП) ¦0¦0¦1¦0¦2¦7¦7¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Номер -------------------------------
контактного ¦-¦-¦-¦-¦-¦4¦9¦9¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦
телефона --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------- Шифр -------------------
¦ 127490 ¦ Адрес регистрации страхователя ¦0¦7¦1¦/¦0¦0¦/¦0¦0¦
----------------- --+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------
¦ г. Москва, Северный бульвар ¦
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
¦ - ¦
+---------------------------------------------------------------------+
¦ - ¦
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
¦ - ¦
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
¦ - ¦
-----------------------------------------------------------------------
----------------- корпус --------------- квартира -----------------
¦ 12 ¦ (строение) ¦ - ¦ (офис) ¦ - ¦
----------------- --------------- -----------------
------------- -------
Численность работников ¦-¦-¦-¦-¦1¦1¦ Расчет ¦-¦-¦8¦ стр.
--+-+-+-+-+-- представлен на --+-+--
из них:
------------- с приложением -------
женщин ¦-¦-¦-¦-¦-¦6¦ подтверждающих ¦-¦-¦2¦ листах
--+-+-+-+-+-- документов или --+-+--
их копий на
-------------
работающих инвалидов ¦-¦-¦-¦-¦-¦1¦
--+-+-+-+-+--
работающих, занятых на -------------
работах с вредными и (или) ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
опасными производственными --+-+-+-+-+--
факторами
---------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, ¦ Заполняется работником
указанных в настоящем расчете, ¦ территориального органа Фонда
подтверждаю ¦Сведения о представлении расчета
--- 1 - страхователь ¦
¦1¦ 2 - уполномоченный представитель ¦ -----
--- страхователя ¦ Данный расчет ¦ ¦ ¦
3 - правопреемник ¦ представлен --+--
¦ (код)
-----------------------------------------¦
¦ Асташев Константин Андреевич ¦¦ с приложением -------
-----------------------------------------¦ подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах
(Ф.И.О. руководителя организации, ¦ документов или --+-+--
индивидуального предпринимателя, ¦ их копий на
физического лица, представителя ¦
страхователя) ¦
¦
Асташев ----- ----- --------- ¦
Подпись ----- Дата ¦1¦2¦.¦0¦7¦.¦2¦0¦1¦3¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+-- ¦
М.П. ¦
¦Дата ----- ----- ---------
Документ, подтверждающий полномочия ¦представления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
представителя ¦расчета 2 --+-- --+-- --+-+-+--
-----------------------------------------¦
¦ - ¦¦________________ ________________
-----------------------------------------¦ (Ф.И.О.) (Подпись)
--------------------------------
1 Далее - территориальный орган Фонда.
2 Указывается дата представления расчета лично или через
представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления
с описью вложения.
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦2¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
РАЗДЕЛ I. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ
ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ
ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ
----- ----- -----
Код по ОКВЭД ¦-¦-¦.¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-- --+-- --+--
Таблица 1
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ
ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
(руб. коп.)
---------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦
¦ ¦строки¦ ¦¦ ¦строки¦ ¦
+------------------------------+------+---------++-------------------------------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------+------+---------++-------------------------------+------+---------+
¦Задолженность за страхователем¦ ¦ ¦¦Задолженность за ¦ ¦ ¦
¦на начало расчетного периода ¦ ¦ ¦¦территориальным органом Фонда ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦на начало расчетного периода ¦ 12 ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦+-------------------------------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦¦в том¦за счет превышения ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦числе¦расходов ¦ 13 ¦ - ¦
¦ ¦ ¦ ¦¦ +-------------------------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦за счет переплаты ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1 ¦ - ¦¦ ¦страховых взносов ¦ 14 ¦ - ¦
+------------------------------+------+---------++-----+-------------------------+------+---------+
¦Начислено к уплате страховых ¦ ¦ ¦¦Расходы на цели обязательного ¦ ¦ ¦
¦взносов ¦ ¦ ¦¦социального страхования ¦ ¦ ¦
+------------------------------+ ¦ ¦+-------------------------------+ ¦ ¦
¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦34 260,80¦ ¦ ¦¦периода ¦ 8 890,79¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦
¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦
¦три месяца отчетного¦ ¦ ¦ ¦¦три месяца отчетного ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦34 255,00¦ ¦ ¦¦периода ¦ 1 735,89¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 1 месяц ¦11 515,00¦ ¦ ¦¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 2 месяц ¦11 225,00¦ ¦ ¦¦ 2 месяц ¦ 1 735,89¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 3 месяц ¦11 515,00¦ 2 ¦68 515,80¦¦ 3 месяц ¦ - ¦ 15 ¦10 626,68¦
+--------------------+---------+------+---------++---------------------+---------+------+---------+
¦Начислено страховых взносов по¦ ¦ ¦¦Уплачено страховых взносов ¦ ¦ ¦
¦актам проверок ¦ ¦ ¦+-------------------------------+ ¦ ¦
+------------------------------+ ¦ ¦¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦
¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦¦периода ¦13 855,00¦ ¦ ¦
¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦
¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦¦три месяца отчетного ¦ ¦ ¦ ¦
¦три месяца отчетного¦ ¦ ¦ ¦¦периода ¦32 519,00¦ ¦ ¦
¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦¦(дата, N платежного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦¦поручения) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦+---------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦¦ ¦N 265 от ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦¦ 1 месяц¦05.04.2013¦11 515,00¦ ¦ ¦
¦ 3 месяц ¦ - ¦ 3 ¦ - ¦+----------+----------+---------+ ¦ ¦
+--------------------+---------+------+---------+¦ ¦N 370 от ¦ ¦ ¦ ¦
¦Начислено страховых взносов ¦ ¦ ¦¦ 2 месяц¦08.05.2013¦11 515,00¦ ¦ ¦
¦страхователем за прошлые ¦ ¦ ¦+----------+----------+---------+ ¦ ¦
¦расчетные периоды ¦ 4 ¦ - ¦¦ ¦N 422 от ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------+------+---------+¦ 3 месяц¦07.06.2013¦ 9 489,00¦ 16 ¦46 374,00¦
¦Не принято к зачету расходов ¦ ¦ ¦+----------+----------+---------+------+---------+
¦территориальным органом Фонда ¦ ¦ ¦¦Списанная сумма задолженности ¦ ¦ ¦
¦за прошлые расчетные периоды ¦ ¦ ¦¦страхователя ¦ 17 ¦ - ¦
+------------------------------+ ¦ ¦+-------------------------------+------+---------+
¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦¦Всего (сумма строк 12 + 15 + 16¦ ¦ ¦
¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦¦+ 17) ¦ 18 ¦57 000,68¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦+-------------------------------+------+---------+
¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦¦Задолженность за страхователем ¦ ¦ ¦
¦три месяца отчетного¦ ¦ ¦ ¦¦на конец отчетного (расчетного)¦ ¦ ¦
¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦¦периода ¦ 19 ¦11 515,12¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦+-------------------------------+------+---------+
¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦¦в том числе недоимка ¦ 20 ¦ - ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦--------------------------------+------+----------
¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 3 месяц ¦ - ¦ 5 ¦ - ¦
+--------------------+---------+------+---------+
¦Получено от территориального ¦ ¦ ¦
¦органа Фонда в возмещение ¦ ¦ ¦
¦произведенных расходов ¦ ¦ ¦
+------------------------------+ ¦ ¦
¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦
¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦
¦три месяца отчетного¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ - ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦
+--------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 3 месяц ¦ - ¦ 6 ¦ - ¦
+--------------------+---------+------+---------+
¦Возврат (зачет) сумм излишне ¦ ¦ ¦
¦уплаченных (взысканных) ¦ ¦ ¦
¦страховых взносов ¦ 7 ¦ - ¦
+------------------------------+------+---------+
¦Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 +¦ ¦ ¦
¦+ 4 + 5 + 6 + 7) ¦ 8 ¦68 515,80¦
+------------------------------+------+---------+
¦Задолженность за ¦ ¦ ¦
¦территориальным органом ¦ ¦ ¦
¦Фонда на конец отчетного ¦ ¦ ¦
¦(расчетного) периода ¦ 9 ¦ - ¦
+------------------------------+------+---------+
¦в том¦за счет превышения ¦ ¦ ¦
¦числе¦расходов ¦ 10 ¦ - ¦
¦ +------------------------+------+---------+
¦ ¦за счет переплаты ¦ ¦ ¦
¦ ¦страховых взносов ¦ 11 ¦ - ¦
------+------------------------+------+----------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 12.07.2013
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦3¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
Таблица 2
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
(руб. коп.)
-------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование статей ¦Код ¦Количество¦ Расходы ¦
¦ расходов ¦стро-¦ дней, +--------------------------+
¦ ¦ки ¦ выплат, ¦ всего ¦ в т.ч. за счет ¦
¦ ¦ ¦ пособий ¦ ¦ средств, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансируемых из¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ федерального ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ бюджета ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦По временной нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев (-------------)) ¦ 1 ¦ 20 ¦10 135,89¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по внешнему совместительству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев (-------------)) ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦ По беременности и родам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев (-------------)) ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по внешнему совместительству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев (-------------)) ¦ 4 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦Единовременное пособие женщинам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вставшим на учет в медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждениях в ранние сроки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦беременности ¦ 5 ¦ 1 ¦ 490,79¦ X ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦Единовременное пособие при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рождении ребенка ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ X ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦Ежемесячное пособие по уходу за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ребенком (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(-------)) ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по уходу за первым ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей (---))¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦ по уходу за вторым и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ последующими детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей (---))¦ 9 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦Оплата 4 дополнительных выходных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦дней для ухода за детьми- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦инвалидами ¦ 10 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦Социальное пособие на погребение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦или возмещение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гарантированного перечня услуг по¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦погребению ¦ 11 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+---------+----------------+
¦ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+ 7 + 10 + 11) ¦ 12 ¦ X ¦10 626,68¦ - ¦
----------------------------------+-----+----------+---------+-----------------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 12.07.2013
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦4¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
Таблица 3
Расчет базы для начисления страховых взносов
(руб. коп.)
------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Всего ¦ В том числе за последние ¦
¦ ¦строки¦ с начала ¦ три месяца отчетного периода ¦
¦ ¦ ¦ расчетного +--------------------------------+
¦ ¦ ¦ периода ¦ 1 месяц ¦ 2 месяц ¦ 3 месяц ¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦Суммы выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вознаграждений, начисленных в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пользу физических лиц в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соответствии со статьей 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерального закона от 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦июля 2009 г. N 212-ФЗ ¦ 1 ¦2 421 130,52¦400 000,00¦394 339,73¦400 000,00¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦Суммы, не подлежащие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обложению страховыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦взносами в соответствии со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦статьей 9 Федерального закона¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ¦ 2 ¦ 40 930,52¦ - ¦ 4 339,73¦ - ¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦Суммы, превышающие предельную¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦величину базы для начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страховых взносов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦установленную в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦со статьей 8 Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦закона от 24 июля 2009 г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦N 212-ФЗ ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦Итого база для начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3) ¦ 4 ¦2 380 200,00¦400 000,00¦390 000,00¦400 000,00¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вознаграждений физическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лицам, являющимся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ инвалидами I, II или III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ группы ¦ 5 ¦ 102 000,00¦ 17 000,00¦ 17 000,00¦ 17 000,00¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вознаграждений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ производимых физическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лицам в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осуществлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ деятельности аптечными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организациями и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ индивидуальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ предпринимателями, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ имеющими лицензию на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фармацевтическую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ деятельность ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вознаграждений членам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зарегистрированных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российском международном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ реестре судов, за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ исполнение трудовых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязанностей члена экипажа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ судна ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
------------------------------+------+------------+----------+----------+-----------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 12.07.2013
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦5¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
Таблица 3.1
Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа
страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными
в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ 1
-------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Фамилия, ¦ Сведения из справки ¦ Суммы выплат и иных вознаграждений ¦
¦п/п¦ имя, ¦ учреждения ¦ по каждому физическому лицу - инвалиду ¦
¦ ¦ отчество ¦ медико-социальной ¦ (руб. коп.) ¦
¦ ¦физического¦экспертизы, заключения+--------------------------------------------+
¦ ¦ лица - ¦ ВТЭК ¦всего с начала¦ в том числе за последние ¦
¦ ¦ инвалида ¦ ¦ расчетного ¦ три месяца отчетного периода¦
¦ ¦ +----------------------+ периода +-----------------------------+
¦ ¦ ¦ дата ¦ дата ¦ ¦ 1 месяц ¦ 2 месяц ¦ 3 месяц ¦
¦ ¦ ¦ выдачи ¦ окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ действия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+
¦ 1 ¦Баранов ¦02.07.2012¦02.07.2013 ¦ 102 000,00 ¦17 000,00¦17 000,00¦17 000,00¦
¦ ¦Василий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Петрович ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+
¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+
¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+
¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+
¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
----+-----------+----------+-----------+--------------+---------+---------+---------+
Итого выплат ¦ 102 000,00 ¦17 000,00¦17 000,00¦17 000,00¦
---------------+---------+---------+----------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 12.07.2013
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------------------
1 Представляется плательщиками страховых взносов, производящими
выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II
или III группы.
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦6¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ
СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ
СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ
СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
----- ----- -----
¦5¦0¦ ¦3¦0¦ ¦1¦-¦
Код по ОКВЭД --+--.--+--.--+--
Таблица 6
БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
(руб. коп.)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦ Код ¦ Выплаты и иные вознаграждения ¦Размер ¦ Скидка к ¦ Надбавка ¦ Размер ¦
¦ показателя ¦строки¦ в пользу работников ¦страхового ¦страховому¦ к страховому ¦ страхового ¦
¦ ¦ +-----------------------------------+тарифа в ¦ тарифу ¦ тарифу ¦ тарифа с ¦
¦ ¦ ¦ на которые начисляются¦на которые ¦соответст- ¦ ¦ ¦учетом скидки¦
¦ ¦ ¦ страховые взносы ¦ не ¦вии с клас-¦ ¦ ¦ (надбавки) ¦
¦ ¦ +-----------------------+начисляются¦сом профес-¦ ¦ ¦ (%) ¦
¦ ¦ ¦ всего ¦ в т.ч. ¦ страховые ¦сионального¦ ¦ ¦(заполняется ¦
¦ ¦ ¦ ¦ выплаты ¦ взносы ¦риска ¦ ¦ ¦ в рублях ¦
¦ ¦ ¦ ¦ в пользу ¦ ¦(%) ¦ +----------------+ с двумя ¦
¦ ¦ ¦ ¦работающих¦ ¦ ¦ ¦дата ¦процент¦ десятичными ¦
¦ ¦ ¦ ¦инвалидов ¦ ¦ ¦ ¦установ-¦ (%) ¦знаками после¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ления ¦ ¦ запятой) ¦
+--------------+------+------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+--------------+------+------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-------+-------------+
¦Всего с начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 0,40 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ 0,40 ¦
¦расчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ 1 ¦2 380 200,00¦102 000,00¦ 40 930,52 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦В том числе за¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦последние три ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦месяца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦ 2 ¦1 190 000,00¦ 51 000,00¦ 4 339,73 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦в том ¦ за 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦числе ¦ месяц ¦ 3 ¦ 400 000,00¦ 17 000,00¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ за 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ месяц ¦ 4 ¦ 390 000,00¦ 17 000,00¦ 4 339,73 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-------+------+------------+----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ за 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ месяц ¦ 5 ¦ 400 000,00¦ 17 000,00¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+-------+------+------------+----------+-----------+-----------+----------+--------+-------+--------------
Таблица 7
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
------------------------------------------------ ------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦ ¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦
¦ ¦строки¦ ¦ ¦ ¦строки¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+ +-----------------------------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----------------------------+------+---------+ +-----------------------------+------+---------+
¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦
¦страхователем на начало ¦ ¦ ¦ ¦территориальным органом Фонда¦ ¦ ¦
¦расчетного периода ¦ 1 ¦ 820,00¦ ¦на начало расчетного периода ¦ 10 ¦ - ¦
+-----------------------------+------+---------+ +-----------------------------+------+---------+
¦Начислено к уплате ¦ ¦ ¦ ¦Расходы по обязательному ¦ ¦ ¦
¦страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦социальному страхованию ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+ ¦ ¦ +-----------------------------+ ¦ ¦
¦на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на начало отчетного¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦4 679,20¦ ¦ ¦ ¦периода ¦25 600,00¦ ¦ ¦
+--------------------+--------+ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦
¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦
¦три месяца отчетного¦ ¦ ¦ ¦ ¦три месяца ¦ ¦ ¦ ¦
¦периода ¦4 678,40¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦ - ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------+ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 1 месяц ¦1 572,80¦ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------+ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 2 месяц ¦1 532,80¦ ¦ ¦ ¦ 2 месяц ¦ - ¦ ¦ ¦
+--------------------+--------+ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦
¦ 3 месяц ¦1 572,80¦ 2 ¦ 9 357,60¦ ¦ 3 месяц ¦ - ¦ 11 ¦25 600,00¦
+--------------------+--------+------+---------+ +-------------------+---------+------+---------+
¦Начислено взносов по ¦ ¦ ¦ ¦Уплачено страховых взносов ¦ ¦ ¦
¦результатам проверок ¦ 3 ¦ 1 770,00¦ +-----------------------------+ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+ ¦на начало отчетного¦ ¦ ¦ ¦
¦Не принято к зачету ¦ ¦ ¦ ¦периода ¦ 820,00¦ ¦ ¦
¦расходов территориальным ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦
¦органом Фонда за прошлые ¦ ¦ ¦ ¦за последние ¦ ¦ ¦ ¦
¦расчетные периоды ¦ 4 ¦ - ¦ ¦три месяца ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+ ¦отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
¦Начислено взносов ¦ ¦ ¦ ¦(дата, N платежного¦ ¦ ¦ ¦
¦страхователем за прошлые ¦ ¦ ¦ ¦поручения) ¦ - ¦ ¦ ¦
¦расчетные периоды ¦ 5 ¦ - ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
¦Получено от ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦
¦территориального органа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦
¦Фонда на банковский счет ¦ 6 ¦ - ¦ +-------------------+---------+ ¦ ¦
+-----------------------------+------+---------+ ¦ ¦ - ¦ 12 ¦ 820,00¦
¦Возврат сумм излишне ¦ ¦ ¦ +-------------------+---------+------+---------+
¦уплаченных (взысканных) ¦ ¦ ¦ ¦Списанная сумма ¦ ¦ ¦
¦страховых взносов ¦ 7 ¦ - ¦ ¦задолженности страхователя ¦ 13 ¦ - ¦
+-----------------------------+------+---------+ +-----------------------------+------+---------+
¦Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 ¦ ¦ ¦ ¦Всего (сумма строк 10 + 11 ¦ ¦ ¦
¦+ 4 + 5 + 6 + 7) ¦ 8 ¦11 947,60¦ ¦+ 12 + 13) ¦ 14 ¦26 420,00¦
+-----------------------------+------+---------+ +-----------------------------+------+---------+
¦Задолженность за ¦ ¦ ¦ ¦Задолженность за ¦ ¦ ¦
¦территориальным органом ¦ ¦ ¦ ¦страхователем на конец ¦ ¦ ¦
¦Фонда на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦ 15 ¦ - ¦
¦периода ¦ 9 ¦14 472,40¦ +-----------------------------+------+---------+
------------------------------+------+---------- ¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦недоимка ¦ 16 ¦ - ¦
------------------------------+------+----------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 12.07.2013
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦7¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
Таблица 8
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование статей расходов ¦ Код ¦ Количество ¦ Сумма ¦
¦ ¦строки ¦ дней ¦ ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦Пособия по временной ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦
¦несчастными случаями на производстве, ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 1 ¦ 14 ¦ 12 600,00 ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по внешнему совместительству ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ пострадавшим в другой организации ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦Пособия по временной ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦
¦профессиональными заболеваниями, всего¦ 4 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по внешнему совместительству ¦ 5 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ пострадавшим в другой организации ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦Оплата отпуска для санаторно- ¦ ¦ ¦ ¦
¦курортного лечения застрахованным ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сверх ежегодного оплачиваемого ¦ ¦ ¦ ¦
¦отпуска, установленного ¦ ¦ ¦ ¦
¦законодательством Российской ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации) ¦ 7 ¦ 16 ¦ 13 000,00 ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пострадавшим в другой организации ¦ 8 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦Финансирование предупредительных мер ¦ ¦ ¦ ¦
¦по сокращению производственного ¦ ¦ ¦ ¦
¦травматизма и профзаболеваний ¦ 9 ¦ X ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, ¦ ¦ ¦ ¦
¦9) ¦ 10 ¦ X ¦ 25 600,00 ¦
---------------------------------------+-------+------------+--------------
Таблица 9
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ
СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Численность ¦
¦ ¦строки¦пострадавших человек ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦По несчастным случаям, всего ¦ 1 ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ со смертельным исходом ¦ 2 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦По профессиональным заболеваниям ¦ 3 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Всего пострадавших (сумма строк 1, 3) ¦ 4 ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦пострадавших (застрахованных) по случаям, ¦ ¦ ¦
¦закончившимся только временной ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособностью ¦ 5 ¦ 1 ¦
---------------------------------------------+------+----------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 12.07.2013
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦8¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
Таблица 10
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА
И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ
МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА
--------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование ¦Код ¦Общее ¦Количество рабочих ¦Общее число ¦ Количество ¦
¦ показателя ¦стро-¦количество¦ мест, на ¦работников, ¦ работников, ¦
¦ ¦ки ¦рабочих ¦ которых проведена ¦занятых ¦ занятых на ¦
¦ ¦ ¦мест ¦ аттестация ¦на работах с ¦ работах с ¦
¦ ¦ ¦страхова- ¦ рабочих мест по ¦вредными и ¦вредными и (или) ¦
¦ ¦ ¦теля, ¦ условиям труда ¦(или) ¦ опасными ¦
¦ ¦ ¦подлежащих¦ на начало года ¦опасными ¦производственными¦
¦ ¦ ¦аттестации+-------------------+производст- ¦ факторами, ¦
¦ ¦ ¦ ¦всего ¦в том числе ¦венными ¦ прошедших ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ к вредным ¦факторами, ¦ обязательные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и опасным ¦подлежащих ¦ предварительные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ классам ¦обязательным ¦ и периодические ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ условий ¦предвари- ¦ медицинские ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ труда ¦тельным и ¦ осмотры на ¦
¦ ¦ ¦ ¦ +------------+периодическим¦ начало года ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3 ¦ 4 ¦ ¦ (чел.) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦класс¦класс ¦ ¦ ¦
+---------------+-----+----------+------+-----+------+-------------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---------------+-----+----------+------+-----+------+-------------+-----------------+
¦Аттестация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рабочих мест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦по условиям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦труда ¦ 1 ¦ 11 ¦ 11 ¦ - ¦ - ¦ X ¦ X ¦
+---------------+-----+----------+------+-----+------+-------------+-----------------+
¦Проведение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обязательных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предварительных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦и периодических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осмотров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(обследований) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦работников ¦ 2 ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ - ¦ - ¦
----------------+-----+----------+------+-----+------+-------------+------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 12.07.2013
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)