Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения. Форма № 4 ФСС

или поделиться

Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения. Форма № 4 ФСС | изменен в марте 2024 г.
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории
23Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам 51Расчет по страховым взносам 267ФСС 273Расчет расходов 304Нетрудоспособные 753Форма 4-*2880Страхование 3078Расчет 4004Расходы 20000Форма
Если вы используете Микрософт офис то при открытии скачанного у нас xlsx файла, ваш офис может спрашивать о восстановлении файла. Это связано с тем, что мы используем Libre office, просто нажмите `Да` и сохраните изменения. Имперский Микрософт не любит, когда пользуются не его продуктами.

стр.1_Титул

Приложение № 1

к приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 26.09.2016 № 381

Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца,

(в ред. Приказа ФСС РФ от 07.06.2017 № 275)

следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального

страхования Российской Федерации *

Форма 4 - ФСС

Регистрационный номер страхователя

Код подчиненности

Р А С Ч Е Т

по начисленным и уплаченным страховым взносам

на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве

и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения

Номер корректировки

Отчетный период

(код)

Календарный год

(000 - исходная, 001 - номер корректировки)

(03 - I кв.; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год/при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения)

Прекращение деятельности

(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)

ИНН

Код по ОКВЭД

КПП

Бюджетная организация:

1 - Федеральный бюджет
2 - Бюджет субъекта Российской Федерации
3 - Бюджет муниципального образования
4 - Смешанное финансирование

ОГРН (ОГРНИП)

Номер контактного телефона

почтовый индекс

Адрес регистрации

субъект

район

город

улица

дом

корпус (строение)

квартира (офис)

Среднесписочная численность работников

Расчет представлен на

стр.

Численность работающих инвалидов

с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Достоверность и полноту сведений, указанных

Заполняется работником территориального органа Фонда

в настоящем расчете, подтверждаю

Сведения о представлении расчета

1 - страхователь
2 - представитель страхователя
3 - правопреемник

Данный расчет представлен

(код)

с приложением подтверждающих документов или их копий на

листах

(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя)

Дата представления расчета **

Подпись

Дата

М.П.

Документ, подтверждающий полномочия представителя

(Ф.И.О. (последнее при наличии))

(Подпись)

____*_Далее - территориальный орган Фонда.

____**_Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.

стр.2_таб.1

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ

СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 1

РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

(руб. коп.)

Наименование показателя

Код строки

Всего
с начала расчетного периода

В том числе за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ

Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ

Итого база для начисления страховых взносов
(стр. 1 - стр. 2)

из них:
сумма выплат в пользу работающих инвалидов

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)

Скидка к страховому тарифу (%)

Надбавка к страховому тарифу (%)

Дата установления надбавки

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

стр.3_таб.1.1

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности

Таблица 1.1

СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2.1

СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 Г. № 125-ФЗ

(руб. коп.)

№
п/п

Принимающая организация

Численность временно направлен-ных работников

База для начисления страховых взносов

Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессиональ-ного риска (%)

Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется
с двумя десятичными знаками после запятой)

Регистраци-онный номер в территориаль-ном органе Фонда

ИНН

ОКВЭД

Всего с начала расчетного периода

в т.ч.
инвалиды

в том числе за последние три месяца
отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

всего

в т.ч. инвалиды

всего

в т.ч. инвалиды

всего

в т.ч. инвалиды

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(подпись)

(дата)

стр.4_таб.2

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности

Таблица 2

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руб. коп.)

Наименование показателя

Код строки

Сумма

Наименование показателя

Код строки

Сумма

Задолженность за страхователем на начало расчетного периода

Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода

в том числе

за счет превышения расходов

за счет переплаты страховых взносов

Задолженность за реорганизованным страхователем и (или) снятым с учета обособленным подразделением юридического лица

1.1

Задолженность за территориальным органом Фонда страхователю и (или) снятому с учета обособленному подразделению юридического лица

14.1

Начислено к уплате страховых взносов

Расходы по обязательному социальному страхованию

на начало отчетного периода

за последние три месяца отчетного периода

1 месяц

2 месяц

3 месяц

Начислено взносов по результатам проверок

Уплачено страховых взносов

Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды

на начало отчетного периода

Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды

в последние три месяца отчетного периода
(дата, № платежного поручения)

Получено от территориального органа Фонда на банковский счет

Списанная сумма задолженности страхователя

Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов

Всего (сумма строк 12 + 14.1 + 15 + 16 + 17)

Всего (сумма строк 1 + 1.1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)

Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода

Задолженность за территориальным
органом Фонда на конец отчетного
(расчетного) периода

в том числе:
недоимка

в том числе

за счет превышения расходов

за счет переплаты страховых
взносов

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

стр.5_таб.3_4

Регистрационный номер страхователя

стр.

Код подчиненности

Таблица 3

РАСХОДЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ

СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руб. коп.)

Наименование статей расходов

Код
строки

Количество дней

Сумма

Пособия по временной нетрудоспособности в связи
с несчастными случаями на производстве, всего

из них:

по внешнему совместительству

пострадавшим в другой организации

Пособия по временной нетрудоспособности в связи
с профессиональными заболеваниями, всего

из них:

по внешнему совместительству

пострадавшим в другой организации

Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)

из них:

пострадавшим в другой организации

Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний

Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)

Справочно: начисленные и невыплаченные пособия

Таблица 4

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ

СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ

Наименование показателя

Код строки

Численность пострадавших человек

По несчастным случаям, всего

из них:

со смертельным исходом

По профессиональным заболеваниям

Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)

в том числе:

пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

стр.6_таб.5

Регистрационный
номер страхователя

стр.

Код подчиненности

Таблица 5

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА

(РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА)* И ПРОВЕДЕННЫХ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА

Наименование показателя

Код
строки

Общее количество рабочих мест страхователя

Количество рабочих мест,
в отношении условий труда
на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года

Общее число работников, занятых
на работах
с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным
и периодическим медицинским осмотрам (чел.)

Количество работников, занятых на работах
с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные
и периодические медицинские
осмотры на начало года (чел.)

всего

в том числе отнесенных
к вредным и опасным условиям труда

3 класс

4 класс

Проведение специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда)*

Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

(Подпись)

(Дата)

_____*_В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 52, ст. 6991; 2014, № 26, ст. 3366; 2015, № 29, ст. 4342; 2016, № 18, ст. 2512).