Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за I квартал 2014 г. Форма-4 ФСС (образец заполнения)
Приложение N 1 к Приказу Минтруда России от 19 марта 2013 г. N 107н (в ред. Приказа Минтруда России от 11.02.2014 N 94н)
Представляется не позднее 15-го числа
календарного месяца, следующего за
отчетным периодом, в территориальный
орган Фонда социального страхования
Российской Федерации 1 Форма-4 ФСС
Регистрацион- --------------------- --------------------- -------
ный номер ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ Стр. ¦0¦0¦1¦
страхователя --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, а также по расходам
на выплату страхового обеспечения
Номер ------- ----------- ---------
корректи- ¦0¦0¦0¦ Отчетный период ¦0¦3¦/¦-¦-¦ Календарный год ¦2¦0¦1¦4¦
ровки --+-+-- (код) --+-+-+-+-- --+-+-+--
(03 - 1 кв.; 06 - полугодие;
(000 - исходная, 09 - 9 месяцев; 12 - год/01, 02 ---
001 и т.д. - и т.д. - при обращении за Прекращение ¦-¦
номер выделением необходимых средств деятельности ---
корректировки) на выплату страхового обеспечения)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Общество с ограниченной ответственностью "Альфа" ¦
---------------------------------------------------------------------------
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя, физического лица)
-------------------------
ИНН ¦0¦0¦7¦7¦1¦5¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------
КПП ¦7¦7¦1¦5¦0¦1¦0¦0¦1¦
--+-+-+-+-+-+-+-+--
ОГРН -------------------------------
(ОГРНИП) ¦0¦0¦1¦0¦2¦7¦7¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Номер -------------------------------
контактного ¦-¦-¦-¦-¦-¦4¦9¦9¦1¦2¦3¦4¦5¦6¦7¦
телефона --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------------- Шифр -------------------
¦ 127490 ¦ Адрес регистрации страхователя ¦0¦7¦1¦/¦0¦0¦/¦0¦0¦
----------------- --+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------
¦ г. Москва, Северный бульвар ¦
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
¦ - ¦
+---------------------------------------------------------------------+
¦ - ¦
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
¦ - ¦
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
¦ - ¦
-----------------------------------------------------------------------
----------------- корпус --------------- квартира -----------------
¦ 12 ¦ (строение) ¦ - ¦ (офис) ¦ - ¦
----------------- --------------- -----------------
------------- -------
Численность работников ¦-¦-¦-¦-¦1¦1¦ Расчет ¦-¦-¦8¦ стр.
--+-+-+-+-+-- представлен на --+-+--
из них:
------------- с приложением -------
женщин ¦-¦-¦-¦-¦-¦6¦ подтверждающих ¦-¦1¦0¦ листах
--+-+-+-+-+-- документов или --+-+--
их копий на
-------------
работающих инвалидов ¦-¦-¦-¦-¦-¦1¦
--+-+-+-+-+--
работающих, занятых на -------------
работах с вредными и (или) ¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦
опасными производственными --+-+-+-+-+--
факторами
---------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, ¦ Заполняется работником
указанных в настоящем расчете, ¦ территориального органа Фонда
подтверждаю ¦Сведения о представлении расчета
--- 1 - страхователь ¦
¦1¦ 2 - уполномоченный представитель ¦ -----
--- страхователя ¦ Данный расчет ¦ ¦ ¦
3 - правопреемник ¦ представлен --+--
¦ (код)
-----------------------------------------¦
¦ Асташев Константин Андреевич ¦¦ с приложением -------
-----------------------------------------¦ подтверждающих ¦ ¦ ¦ ¦ листах
(Ф.И.О. руководителя организации, ¦ документов или --+-+--
индивидуального предпринимателя, ¦ их копий на
физического лица, представителя ¦
страхователя) ¦
¦
Асташев ----- ----- --------- ¦
Подпись ----- Дата ¦1¦4¦.¦0¦4¦.¦2¦0¦1¦4¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+-- ¦
М.П. ¦
¦Дата ----- ----- ---------
Документ, подтверждающий полномочия ¦представления ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
представителя ¦расчета 2 --+-- --+-- --+-+-+--
-----------------------------------------¦
¦ ¦¦________________ ________________
-----------------------------------------¦ (Ф.И.О.) (Подпись)
--------------------------------
1 Далее - территориальный орган Фонда.
2 Указывается дата представления расчета лично или через
представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления
с описью вложения.
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦2¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
РАЗДЕЛ I. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ
ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ
ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ
----- ----- -----
Код по ОКВЭД ¦-¦-¦.¦-¦-¦.¦-¦-¦
--+-- --+-- --+--
Таблица 1
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ
ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
(руб. коп.)
Наименование показателя Код строки Сумма Наименование показателя Код строки Сумма 1 2 3 1 2 3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1 -
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
12 -
в том числе
за счет превышения расходов
13 -
за счет переплаты страховых взносов
14 -
Начислено к уплате страховых взносов
2 34 260,80
Расходы на цели обязательного социального страхования
15 8915,33
на начало отчетного периода
-
на начало отчетного периода
-
за последние три месяца отчетного периода
34 260,80
за последние три месяца отчетного периода
8915,33
1 месяц
11 230,80
1 месяц
8400,00
2 месяц
11 515,00
2 месяц
515,33
3 месяц
11 515,00
3 месяц
-
Начислено страховых взносов по актам проверок
3 -
Уплачено страховых взносов
16 13 831,00
на начало отчетного периода
-
на начало отчетного периода
-
за последние три месяца отчетного периода
13 831,00
за последние три месяца отчетного периода
-
(дата, N платежного поручения)
1 месяц
-
2 месяц
-
1 месяц
-
3 месяц
-
2 месяц
N 89 от 07.02.2014
2831,00
Начислено страховых взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
4 -
3 месяц
N 177 от 05.03.2014
11 000,00
Списанная сумма задолженности страхователя
17 -
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды
5 -
Всего (сумма строк 12 + 15 + 16+ 17)
18 22 746,33
на начало отчетного периода
-
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода
19 11 514,47
за последние три месяца отчетного периода
-
в том числе недоимка
20 -
1 месяц
-
2 месяц
-
3 месяц
-
Получено от территориального органа Фонда в возмещение произведенных расходов
6 -
на начало отчетного периода
-
за последние три месяца отчетного периода
-
1 месяц
-
2 месяц
-
3 месяц
-
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
7 -
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)
8 34 260,80
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода
9 -
в том числе
за счет превышения расходов
10 -
за счет переплаты страховых взносов
11 -
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 14.04.2014
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦3¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
Таблица 2
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
(руб. коп.)
-----------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование статей ¦Код ¦Количество¦ Расходы ¦
¦ расходов ¦стро-¦ дней, +------------------------+
¦ ¦ки ¦ выплат, ¦ всего ¦ в т.ч. за счет ¦
¦ ¦ ¦ пособий ¦ ¦ средств, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦финансируемых из¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ федерального ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ бюджета ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦По временной нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев (-------------)) ¦ 1 ¦ 15 ¦8400,00¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по внешнему совместительству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев (-------------)) ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦ По беременности и родам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев (-------------)) ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по внешнему совместительству ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (число случаев (-------------)) ¦ 4 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦Единовременное пособие женщинам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вставшим на учет в медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦учреждениях в ранние сроки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦беременности ¦ 5 ¦ 1 ¦ 515,33¦ X ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦Единовременное пособие при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рождении ребенка ¦ 6 ¦ ¦ ¦ X ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦Ежемесячное пособие по уходу за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ребенком (количество получателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(-------)) ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по уходу за первым ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей (---))¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦ по уходу за вторым и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ последующими детьми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (количество получателей (---))¦ 9 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦Оплата 4-х дополнительных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦выходных дней для ухода за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦детьми-инвалидами ¦ 10 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦Социальное пособие на погребение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦или возмещение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦гарантированного перечня услуг по¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦погребению ¦ 11 ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+---------------------------------+-----+----------+-------+----------------+
¦ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦+ 7 + 10 + 11) ¦ 12 ¦ X ¦8915,33¦ - ¦
----------------------------------+-----+----------+-------+-----------------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 14.04.2014
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦4¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
Таблица 3
Расчет базы для начисления страховых взносов
(руб. коп.)
------------------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Всего ¦ В том числе за ¦
¦ ¦строки¦ с начала ¦ последние три месяца ¦
¦ ¦ ¦ расчетного ¦ отчетного периода ¦
¦ ¦ ¦ периода +--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ 1 месяц ¦ 2 месяц ¦ 3 месяц ¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦Суммы выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вознаграждений, начисленных в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦пользу физических лиц в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соответствии со статьей 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерального закона от 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦июля 2009 г. N 212-ФЗ ¦ 1 ¦1 226 815,33¦400 700,00¦413 115,33¦413 000,00¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦Суммы, не подлежащие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦обложению страховыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦взносами в соответствии со ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦статьей 9 Федерального закона¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ ¦ 2 ¦ 36 615,33¦ 10 500,00¦ 13 115,33¦ 13 000,00¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦Суммы, превышающие предельную¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦величину базы для начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страховых взносов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦установленную в соответствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦со статьей 8 Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦закона от 24 июля 2009 г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦N 212-ФЗ ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦Итого база для начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦страховых взносов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦(стр. 1 - стр. 2 - стр. 3) ¦ 4 ¦1 190 200,00¦390 200,00¦400 000,00¦400 000,00¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вознаграждений физическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лицам, являющимся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ инвалидами I, II или III ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ группы ¦ 5 ¦ 51 000,00¦ 17 000,00¦ 17 000,00¦ 17 000,00¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вознаграждений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ производимых физическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лицам в связи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осуществлением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фармацевтической ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ деятельности аптечными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организациями и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ индивидуальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ предпринимателями, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ имеющими лицензию на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фармацевтическую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ деятельность ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦ сумма выплат и иных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ вознаграждений членам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ экипажей судов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зарегистрированных в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российском международном ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ реестре судов, за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ исполнение трудовых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязанностей члена экипажа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ судна ¦ 7 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
+-----------------------------+------+------------+----------+----------+----------+
¦сумма выплат и иных ¦ 8 ¦ - ¦ - ¦ - ¦ - ¦
¦вознаграждений, производимых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦физическим лицам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦индивидуальными ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предпринимателями, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦применяющими патентную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦систему налогообложения, за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦исключением индивидуальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предпринимателей, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦осуществляющих виды ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦предпринимательской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦деятельности, указанные в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦подпунктах 19, 45 - 47 пункта¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦2 статьи 346.43 Налогового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦кодекса Российской Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------------------------------+------+------------+----------+----------+-----------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 14.04.2014
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦5¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
Таблица 3.1
Сведения, необходимые для применения пониженного тарифа
страховых взносов плательщиками страховых взносов, указанными
в пункте 3 части 1 статьи 58 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ 1
N п/п Фамилия, имя, отчество физического лица - инвалида Сведения из справки учреждения медико-социальной экспертизы, заключения ВТЭК Суммы выплат и иных вознаграждений по каждому физическому лицу - инвалиду (руб. коп.) всего с начала расчетного периода в том числе за последние три месяца отчетного периода дата выдачи дата окончания действия 1 месяц 2 месяц 3 месяц 1 2 3 4 5 6 7 8 1
Баранов Василий Петрович
02.07.2012
02.07.2014
51 000,00 17 000,00 17 000,00 17 000,00
Итого выплат
51 000,00 17 000,00 17 000,00 17 000,00
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 14.04.2014
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------------------
1 Представляется плательщиками страховых взносов, производящими
выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II
или III группы.
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦6¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ
СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ
СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ
СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
----- ----- -----
¦5¦0¦ ¦3¦0¦ ¦1¦-¦
Код по ОКВЭД --+--.--+--.--+--
Таблица 6
БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
(руб. коп.)
Наименование показателя Код строки Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) Скидка к страховому тарифу Надбавка к страховому тарифу Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется в рублях с двумя десятичными знаками после запятой) на которые начисляются страховые взносы на которые не начисляются страховые взносы всего в т.ч. выплаты в пользу работающих инвалидов дата установления процент (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Всего с начала расчетного периода
1 1 190 200,00 51 000,00 36 615,33 0,40 - - - 0,40
В том числе за последние три месяца отчетного периода
2 1 190 200,00 51 000,00 36 615,33
в том числе
за 1 месяц 3 390 200,00 17 000,00 10 500,00 за 2 месяц 4 400 000,00 17 000,00 13 115,33 за 3 месяц 5 400 000,00 17 000,00 13 000,00
Таблица 7
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
Наименование показателя Код строки Сумма Наименование показателя Код строки Сумма 1 2 3 1 2 3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1 820,00
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
10 -
Начислено к уплате страховых взносов
2 4679,20
Расходы по обязательному социальному страхованию
11 25 600,00
на начало отчетного периода
-
на начало отчетного периода
-
за последние три месяца отчетного периода
4679,20
за последние три месяца отчетного периода
25 600,00
1 месяц
1533,60
1 месяц
-
2 месяц
1572,80
2 месяц
12 600,00
3 месяц
1572,80
3 месяц
13 000,00
Начислено взносов по результатам проверок
3 1770,00
Уплачено страховых взносов
12 820,00
на начало отчетного периода
-
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды
4 -
за последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения)
820,00
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
5 -
N 2 от 10.01.2014
820,00
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет
6 -
-
-
-
-
Возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
7 -
Списанная сумма задолженности страхователя
13 -
Всего (сумма строк 10 + 11 + 12 + 13)
14 26 420,00
Всего (сумма строк 1 + 2 + 3 + 4 + 5 + 6 + 7)
8 7269,20
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода
15 -
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода
9 19 150,80
в том числе: недоимка
16 -
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 14.04.2014
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦7¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
Таблица 8
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование статей расходов ¦ Код ¦ Количество ¦ Сумма ¦
¦ ¦строки ¦ дней ¦ ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦Пособия по временной ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦
¦несчастными случаями на производстве, ¦ ¦ ¦ ¦
¦всего ¦ 1 ¦ 14 ¦ 12 600,00 ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по внешнему совместительству ¦ 2 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ пострадавшим в другой организации ¦ 3 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦Пособия по временной ¦ ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособности в связи с ¦ ¦ ¦ ¦
¦профессиональными заболеваниями, всего¦ 4 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по внешнему совместительству ¦ 5 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ пострадавшим в другой организации ¦ 6 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦Оплата отпуска для санаторно- ¦ ¦ ¦ ¦
¦курортного лечения застрахованным ¦ ¦ ¦ ¦
¦(сверх ежегодного оплачиваемого ¦ ¦ ¦ ¦
¦отпуска, установленного ¦ ¦ ¦ ¦
¦законодательством Российской ¦ ¦ ¦ ¦
¦Федерации) ¦ 7 ¦ 16 ¦ 13 000,00 ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пострадавшим в другой организации ¦ 8 ¦ - ¦ - ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦Финансирование предупредительных мер ¦ ¦ ¦ ¦
¦по сокращению производственного ¦ ¦ ¦ ¦
¦травматизма и профзаболеваний ¦ 9 ¦ X ¦ ¦
+--------------------------------------+-------+------------+-------------+
¦Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, ¦ ¦ ¦ ¦
¦9) ¦ 10 ¦ X ¦ 25 600,00 ¦
---------------------------------------+-------+------------+--------------
Таблица 9
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ
СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
---------------------------------------------------------------------------
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Численность ¦
¦ ¦строки¦пострадавших человек ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦По несчастным случаям, всего ¦ 1 ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦ со смертельным исходом ¦ 2 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦По профессиональным заболеваниям ¦ 3 ¦ - ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦Всего пострадавших (сумма строк 1, 3) ¦ 4 ¦ 1 ¦
+--------------------------------------------+------+---------------------+
¦в том числе: ¦ ¦ ¦
¦пострадавших (застрахованных) по случаям, ¦ ¦ ¦
¦закончившимся только временной ¦ ¦ ¦
¦нетрудоспособностью ¦ 5 ¦ 1 ¦
---------------------------------------------+------+----------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 14.04.2014
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------- --------------------- -------
Регистрационный ¦7¦7¦2¦9¦0¦1¦1¦2¦3¦4¦/¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦-¦ стр. ¦0¦0¦8¦
номер --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+--
страхователя
-----------
Код ¦7¦7¦2¦9¦1¦
подчиненности --+-+-+-+--
Таблица 10
Сведения о результатах проведенной специальной оценки
условий труда 1 и проведенных обязательных предварительных
и периодических медицинских осмотров работников на начало года
Наименование показателя Код строки Общее количество рабочих мест страхователя Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда 1 на начало года Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.) Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.) всего в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда 3 класс 4 класс 1 2 3 4 5 6 7 8 Проведение специальной оценки условий труда 1 1 11 11 - - X X Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников 2 X X X X - -
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
Асташев 14.04.2014
---------------- ----------------
(Подпись) (Дата)
--------------------------------
1 И (или) в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28
декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991) результаты
аттестации рабочих мест по условиям труда.