raschet-po-nachislennym-i-uplachennym-strakhovym-vznosam
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 156н, утвердивший данную форму, применяется при представлении расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения начиная с I квартала 2011 года.
Приложение N 1
к Приказу Минздравсоцразвития
от 28.02.2011 N 156н
Представляется не позднее 15-го числа
календарного месяца, следующего за
отчетным периодом, в территориальный
орган Фонда социального страхования
Российской Федерации Форма-4 ФСС
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний, а также по расходам
на выплату страхового обеспечения
Номер ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
корректи- │ │ │ │ Отчетный период │ │ │/│ │ │ Календарный год │ │ │ │ │
ровки └─┴─┴─┘ (код) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(03 - I кв.; 06 - полугодие;
(000 - исходная, 09 - 9 месяцев; 12 - год/01, 02
и т.д. - номер и т.д. - при обращении за
корректировки) выделением необходимых средств
на выплату страхового обеспечения)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(полное наименование организации, обособленного подразделения/
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Код ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ОКАТО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │.│ │ │.│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКВЭД └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКПО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ОГРН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┐
(ОГРНИП) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКОПФ └─┴─┘
Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┐
контактного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │
телефона └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ОКФС └─┴─┴─┴─┘
┌───────────────┐ Шифр ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ Адрес регистрации страхователя │ │ │ │/│ │ │/│ │ │
└───────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────┐ корпус ┌─────────────┐ квартира ┌───────────────┐
│ │ (строение) │ │ (офис) │ │
└───────────────┘ └─────────────┘ └───────────────┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Численность работников │ │ │ │ │ │ │ Расчет │ │ │ │ стр.
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ представлен на └─┴─┴─┘
из них:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ с приложением ┌─┬─┬─┐
женщин │ │ │ │ │ │ │ подтверждающих │ │ │ │ листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ документов или └─┴─┴─┘
их копий на
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
работающих инвалидов │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
работающих, занятых на ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
работах с вредными и (или) │ │ │ │ │ │ │
опасными производственными └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
факторами
─────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником фонда
указанных в настоящем расчете, │Сведения о представлении расчета
подтверждаю │ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
┌─┐ 1 - страхователь, │ Данный расчет │ │ │/│ │ │
│ │ 2 - уполномоченный представитель │ представлен └─┴─┴─┴─┴─┘
└─┘ страхователя) │ (код)
│
│ с приложением ┌─┬─┬─┐
┌───────────────────────────────────────┐│ подтверждающих │ │ │ │ листах
│ ││ документов или └─┴─┴─┘
└───────────────────────────────────────┘│ их копий на
(Ф.И.О. руководителя организации, │
индивидуального предпринимателя, │
физического лица, представителя │
страхователя │
│
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │
Подпись _____ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │
М.П. │
│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Документ, подтверждающий полномочия │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
представителя │расчета └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌───────────────────────────────────────┐│
│ ││________________ ________________
└───────────────────────────────────────┘│ (Ф.И.О.) (Подпись)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cтр. │0│0│2│
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
РАЗДЕЛ I. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ
ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
(руб. коп.) Таблица 1
┌──────────────────────────────┬──────┬─────┐┌───────────────────────────────┬──────┬─────┐
│ Наименование показателя │ Код │Сумма││ Наименование показателя │ Код │Сумма│
│ │строки│ ││ │строки│ │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┤├───────────────────────────────┼──────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 ││ 1 │ 2 │ 3 │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┤├───────────────────────────────┼──────┼─────┤
│Задолженность за страхователем│ 1 │ ││Задолженность за │ │ │
│на начало расчетного периода │ │ ││территориальным органом Фонда │ │ │
│ │ │ ││на начало расчетного периода │ 12 │ │
│ │ │ │├─────┬─────────────────────────┼──────┼─────┤
│ │ │ ││в том│за счет превышения │ │ │
│ │ │ ││числе│расходов │ 13 │ │
│ │ │ ││ ├─────────────────────────┼──────┼─────┤
│ │ │ ││ │за счет переплаты │ │ │
│ │ │ ││ │страховых взносов │ 14 │ │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┤├─────┴─────────────────────────┼──────┼─────┤
│Начислено страховых взносов │ │ ││Расходы на цели обязательного │ │ │
│ │ │ ││социального страхования │ │ │
├───────────────────────────┬──┤ │ │├────────────────────────────┬──┤ │ │
│на начало отчетного периода│ │ │ ││ на начало отчетного периода│ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │
│за последние три месяца │ │ │ ││за последние три месяца │ │ │ │
│отчетного периода │ │ │ ││отчетного периода │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │
│ 1 месяц │ │ │ ││ 1 месяц │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │
│ 2 месяц │ │ │ ││ 2 месяц │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │
│ 3 месяц │ │ 2 │ ││ 3 месяц │ │ 15 │ │
├───────────────────────────┴──┼──────┼─────┤├────────────────────────────┴──┼──────┼─────┤
│Начислено страховых взносов по│ │ ││Уплачено страховых взносов │ │ │
│актам проверок │ │ │├────────────────────────────┬──┤ │ │
│ │ │ ││на начало отчетного периода │ │ │ │
├───────────────────────────┬──┤ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │
│на начало отчетного периода│ │ │ ││за последние три месяца │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ ││отчетного периода │ │ │ │
│за последние три месяца │ │ │ │├────────────────────────────┼──┤ │ │
│отчетного периода │ │ │ ││дата, N платежного поручения│ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │├─────────────┬──────────────┼──┤ │ │
│ 1 месяц │ │ │ ││ 1 месяц │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │├─────────────┼──────────────┼──┤ │ │
│ 2 месяц │ │ │ ││ 2 месяц │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │├─────────────┼──────────────┼──┤ │ │
│ 3 месяц │ │ 3 │ ││ 3 месяц │ │ │ 16 │ │
├───────────────────────────┴──┼──────┼─────┤├─────────────┴──────────────┴──┼──────┼─────┤
│Начислено страховых взносов │ │ ││Списанная сумма задолженности │ │ │
│страхователем за прошлые │ │ ││страхователя │ │ │
│расчетные периоды │ 4 │ ││ │ 17 │ │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┤├───────────────────────────────┼──────┼─────┤
│Не принято к зачету расходов │ │ ││Всего (сумма строк 12 + 15 + 16│ │ │
│территориальным органом Фонда │ │ ││+ 17) │ 18 │ │
│за прошлые расчетные периоды │ │ │├───────────────────────────────┼──────┼─────┤
├───────────────────────────┬──┤ │ ││Задолженность за страхователем │ │ │
│на начало отчетного периода│ │ │ ││на конец отчетного (расчетного │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ ││периода │ 19 │ │
│за последние три месяца │ │ │ │├───────────────────────────────┼──────┼─────┤
│отчетного периода │ │ │ ││в том числе недоимка │ 20 │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │└───────────────────────────────┴──────┴─────┘
│ 1 месяц │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │
│ 2 месяц │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │
│ 3 месяц │ │ 5 │ │
├───────────────────────────┴──┼──────┼─────┤
│Получено от территориального │ │ │
│органа Фонда на банковский │ │ │
│счет в возмещение │ │ │
│произведенных расходов │ │ │
├───────────────────────────┬──┤ │ │
│на начало отчетного периода│ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │
│за последние три месяца │ │ │ │
│отчетного периода │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │
│ 1 месяц │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │
│ 2 месяц │ │ │ │
├───────────────────────────┼──┤ │ │
│ 3 месяц │ │ 6 │ │
├───────────────────────────┴──┼──────┼─────┤
│Возврат сумм излишне │ │ │
│уплаченных (взысканных) │ │ │
│страховых взносов │ 7 │ │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┤
│Всего (сумма строк 1 + 2 + │ │ │
│+ 3 + 4 + 5 + 6 + 6 + 7) │ 8 │ │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┤
│Задолженность за │ │ │
│территориальным органом │ │ │
│Фонда на конец отчетного │ │ │
│(расчетного) периода │ 9 │ │
├─────┬────────────────────────┼──────┼─────┤
│в том│за счет превышения │ │ │
│числе│расходов │ 10 │ │
│ ├────────────────────────┼──────┼─────┤
│ │за счет переплаты │ │ │
│ │страховых взносов │ 11 │ │
└─────┴────────────────────────┴──────┴─────┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ ________________
(Подпись) (Дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │0│0│3│
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
(руб. коп.) Таблица 2
┌─────────────────────────────────┬─────┬──────────┬──────────────────────┐
│ Наименование статей │ Код │Количество│ Расходы │
│ │строк│ дней, ├─────┬────────────────┤
│ │ │ выплат, │всего│ в т.ч. за счет │
│ │ │ пособий │ │ средств, │
│ │ │ │ │финансируемых из│
│ │ │ │ │ федерального │
│ │ │ │ │ бюджета │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│ ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│По временной нетрудоспособности │ │ │ │ │
│ (число случаев _____________) │ 1 │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │
│ по внешнему совместительству │ │ │ │ │
│ (число случаев _____________) │ 2 │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│По беременности и родам │ 3 │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │
│ по внешнему совместительству │ │ │ │ │
│ (число случаев _____________) │ 4 │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│Единовременное пособие женщинам, │ │ │ │ │
│вставшим на учет в медицинских │ │ │ │ │
│учреждениях в ранние сроки │ │ │ │ │
│беременности │ 5 │ │ │ X │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│Единовременное пособие при │ │ │ │ │
│рождении ребенка │ 6 │ │ │ X │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│Ежемесячное пособие по уходу за │ │ │ │ │
│ребенком │ │ │ │ │
│(количество получателей _______) │ 7 │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │
│ по уходу за первым ребенком │ │ │ │ │
│ (количество получателей (___)│ 8 │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│ по уходу за вторым и │ │ │ │ │
│ последующими детьми │ │ │ │ │
│ (количество получателей (___)│ 9 │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│Оплата 4-х дополнительных │ │ │ │ │
│выходных дней для ухода за │ │ │ │ │
│детьми-инвалидами │ 10 │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│Социальное пособие на погребение │ │ │ │ │
│или возмещение стоимости │ │ │ │ │
│гарантированного перечня услуг по│ │ │ │ │
│погребению │ 11 │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼─────┼──────────┼─────┼────────────────┤
│ИТОГО (сумма строк 1 + 3 + 5 + 6 │ │ │ │ │
│+ 7 + 10 + 11) │ 12 │ X │ │ │
└─────────────────────────────────┴─────┴──────────┴─────┴────────────────┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ ________________
(Подпись) (Дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │0│0│4│
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
Расчет базы для начисления страховых взносов
(руб.) Таблица 3
┌───────────────────────────────┬─────────┬──────────┬────────────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │ Всего │ В том числе за │
│ │ строки │ с начала │последние три месяца│
│ │ │расчетного│ отчетного периода │
│ │ │ периода ├──────┬──────┬──────┤
│ │ │ │ 1 │ 2 │ 3 │
│ │ │ │месяц │месяц │месяц │
├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤
│Суммы выплат и иных │ 1 │ │ │ │ │
│вознаграждений, начисленных в │ │ │ │ │ │
│пользу физических лиц, в │ │ │ │ │ │
│соответствии со ст. 7 │ │ │ │ │ │
│Федерального закона от 24 июля │ │ │ │ │ │
│2009 г. N 212-ФЗ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤
│Суммы, не подлежащие обложению │ 2 │ │ │ │ │
│страховыми взносами в │ │ │ │ │ │
│соответствии со ст. 9 │ │ │ │ │ │
│Федерального закона от 24 июля │ │ │ │ │ │
│2009 г. N 212-ФЗ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤
│Суммы, превышающие предельную │ 3 │ │ │ │ │
│величину базы для начисления │ │ │ │ │ │
│страховых взносов, │ │ │ │ │ │
│установленную в соответствии │ │ │ │ │ │
│со ст. 8 Федерального закона │ │ │ │ │ │
│от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤
│Итого база для начисления │ 4 │ │ │ │ │
│страховых взносов (строка 1 - │ │ │ │ │ │
│строка 2 - строка 3) │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────┼─────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┤
│ из них: │ 5 │ │ │ │ │
│ сумма выплат и иных │ │ │ │ │ │
│ вознаграждений физическим │ │ │ │ │ │
│ лицам, являющимся инвалидами │ │ │ │ │ │
│ I, II, III группы │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────┴─────────┴──────────┴──────┴──────┴──────┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ ________________
(Подпись) (Дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │0│0│5│
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
Сведения, необходимые для применения плательщиками
страховых взносов пониженного тарифа страховых взносов,
установленного частью 2 статьи 58 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ <*>
Таблица 3.1
N
п/п
|
Фамилия,
имя,
отчество
физического
лица -
инвалида
|
Справка
учреждения
медико-
социальной
экспертизы, ВТЭК
|
Суммы выплат и иных вознаграждений в
пользу физического лица - инвалида
(руб.)
|
всего с начала
расчетного
периода
|
в том числе за
последние три месяца
отчетного периода
|
дата
выдачи
|
дата
окончания
действия
|
1 месяц
|
2 месяц
|
3 месяц
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого выплат
|
|
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ ________________
(Подпись) (Дата)
--------------------------------
<*> Представляется плательщиками страховых взносов, производящими
выплаты инвалидам, облагаемые по пониженному тарифу.
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │0│0│6│
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
Расчет
соответствия условий на право применения плательщиками
страховых взносов пониженного тарифа страховых взносов,
установленного частью 2 статьи 58 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Таблица 4
┌──────────────────────────────────┬────────┬───────────┬─────────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │ Всего с │ В том числе за │
│ │ строки │ начала │ последние три │
│ │ │расчетного │месяца отчетного │
│ │ │ периода │ периода │
│ │ │ ├─────┬─────┬─────┤
│ │ │ │ 1 │ 2 │ 3 │
│ │ │ │месяц│месяц│месяц│
├──────────────────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├──────────────────────────────────┴────────┴───────────┴─────┴─────┴─────┤
│ I. Для общественных организаций инвалидов (в том числе созданных как │
│ союзы общественных организаций инвалидов) │
├──────────────────────────────────┬────────┬───────────┬─────┬─────┬─────┤
│Численность членов организации, │ 1 │ │ │ │ │
│всего (чел.) │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────┼─────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │
│ численность инвалидов и их │ 2 │ │ │ │ │
│ законных представителей (чел.) │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────┼─────┤
│Удельный вес, % │ 3 │ │ │ │ │
│(стр. 2 / стр. 1) x 100 │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┴────────┴───────────┴─────┴─────┴─────┤
│ II. Для организаций, уставный капитал которых полностью состоит из │
│ вкладов общественных организаций инвалидов │
├──────────────────────────────────┬────────┬───────────┬─────┬─────┬─────┤
│Среднесписочная численность, всего│ 4 │ │ │ │ │
│(чел.) │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────┼─────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │
│ среднесписочная численность │ 5 │ │ │ │ │
│ инвалидов (чел.) │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────┼─────┤
│Удельный вес, % │ 6 │ │ │ │ │
│(стр. 5 / стр. 4) x 100 │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────┼─────┤
│Фонд оплаты труда, всего (руб.) │ 7 │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────┼─────┤
│ из него: │ │ │ │ │ │
│ заработная плата инвалидов │ 8 │ │ │ │ │
│ (руб.) │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────────────┼────────┼───────────┼─────┼─────┼─────┤
│Удельный вес заработной платы │ 9 │ │ │ │ │
│инвалидов, % │ │ │ │ │ │
│(стр. 8 / стр. 7) x 100 │ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────────┴────────┴───────────┴─────┴─────┴─────┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ ________________
(Подпись) (Дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │0│0│7│
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
Расчет
соответствия условий на право применения
пониженного тарифа страховых взносов, установленного
частью 3 статьи 58 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ для плательщиков
страховых взносов - организаций, осуществляющих
деятельность в области информационных технологий
(за исключением организаций, имеющих статус резидента
технико-внедренческой особой экономической зоны)
Таблица 4.1
Наименование показателя
|
Код
строки
|
По итогам 9-ти месяцев года,
предшествующего текущему расчетному
периоду <*>/по итогам текущего
отчетного (расчетного) периода <**>
|
1
|
2
|
3
|
Средняя численность
работников/среднесписочная
численность работников
(чел.)
|
1
|
|
Сумма доходов, определяемая
в соответствии со статьей
248 Налогового кодекса
Российской Федерации, всего
(руб.)
|
2
|
|
из них: сумма доходов,
определяемая в целях
применения части 5 статьи
58 Федерального закона от
24 июля 2009 г. N 212-ФЗ,
исходя из критериев,
указанных в п. 2 ч. 2.1 или
п. 2 ч. 2.2 ст. 57
Федерального закона от 24
июля 2009 г. N 212-ФЗ
(руб.)
|
3
|
|
доля доходов, определяемая
в целях применения части 5
статьи 58 Федерального
закона от 24 июля 2009 г.
N 212-ФЗ, исходя из
критериев, указанных в п. 2
ч. 2.1 или п. 2 ч. 2.2 ст.
57 Федерального закона от
24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
(стр. 3 / стр. 2) x 100
(в %)
|
4
|
|
|
|
Дата записи
в реестре
аккредитованных
организаций
|
N записи
в реестре
аккредитованных
организаций
|
Сведения о выписке из
реестра аккредитованных
организаций, осуществляющих
деятельность в области
информационных технологий
<***>
|
5
|
|
|
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ ________________
(Подпись) (Дата)
--------------------------------
<*> Представляется за расчетный период организациями, соответствующими
требованиям части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в части 2.1 статьи 57 Федерального
закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
<**> Представляется за расчетный период организациями, соответствующими
требованиям части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в части 2.2 статьи 57 Федерального
закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
<***> В соответствии с Положением о государственной аккредитации
организаций, осуществляющих деятельность в области информационных
технологий, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации
от 6 ноября 2007 г. N 758 (Собрание законодательства Российской Федерации,
2007, N 46, ст. 5597).
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │0│0│8│
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
Расшифровка выплат, произведенных за счет средств,
финансируемых из федерального бюджета
(руб. коп.) Таблица 5
┌───────────────────────┬──────┬───────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Наименование статей │ Код │ Всего │ В том числе │
│ │строки│ ├───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────┤
│ │ │ │ Чернобыльская АЭС │ ПО "Маяк" │ Семипалатинский │ подразделения │дополнительные выплаты│
│ │ │ │ │ │ полигон │ особого риска │ в соответствии │
│ │ │ │ │ │ │ │с Федеральным законом │
│ │ │ │ │ │ │ │от 29 декабря 2006 г. │
│ │ │ │ │ │ │ │ N 255-ФЗ (зачет │
│ │ │ │ │ │ │ │ в страховой стаж │
│ │ │ │ │ │ │ │нестраховых периодов) │
│ │ ├───────┬───────┬───────┼───────┬───────┬───────┼───────┬───────┬───────┼───────┬───────┬───────┼───────┬───────┬───────┼───────┬──────┬───────┤
│ │ │число │коли- │расходы│число │коли- │расходы│число │коли- │расходы│число │коли- │расходы│число │коли- │расходы│число │коли- │расходы│
│ │ │полу- │чество │(сумма)│полу- │чество │(сумма)│полу- │чество │(сумма)│полу- │чество │(сумма)│полу- │чество │(сумма)│полу- │чество│(сумма)│
│ │ │чателей│дней, │ │чателей│дней, │ │чателей│дней, │ │чателей│дней, │ │чателей│дней, │ │чателей│дней │ │
│ │ │ │выплат,│ │ │выплат,│ │ │выплат,│ │ │выплат,│ │ │выплат,│ │ │ │ │
│ │ │ │пособий│ │ │пособий│ │ │пособий│ │ │пособий│ │ │пособий│ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │ 16 │ 17 │ 18 │ 19 │ 20 │
├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤
│Пособие по временной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│нетрудоспособности │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤
│Пособие по беременности│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и родам │ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤
│Ежемесячное пособие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│по уходу за ребенком, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│всего (стр. 4, 5) │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │ │ X │ X │ X │
├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤
│в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│по уходу за первым │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ребенком │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │ │ X │ X │ X │
├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤
│по уходу за вторым │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и последующими детьми │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │ │ X │ X │ X │
├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤
│Социальное пособие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│на погребение или │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│возмещение стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│гарантированного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│перечня услуг по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│погребению │ 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ X │ X │ │ │ │ X │ X │ X │
├───────────────────────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼──────┼───────┤
│ ВСЕГО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (строки 1 - 3, 6) │ 7 │ │ X │ │ │ X │ │ │ X │ │ │ X │ │ │ X │ │ │ X │ │
└───────────────────────┴──────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴──────┴───────┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ ________________
(Подпись) (Дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │0│0│9│
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
РАЗДЕЛ II. РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ
СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ
СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ
СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
(руб.) Таблица 6
Наименование
показателя
|
Код
строки
|
Выплаты и иные
вознаграждения в пользу
работников
|
Размер
страхового
тарифа в
соответстии
с классом
профессио-
нального
риска (%)
|
Скидка к
страховому
тарифу
|
Надбавка
к страховому
тарифу
|
Размер
страхового
тарифа с
учетом скидки
(надбавки)
(%)
(заполняется
в рублях
с двумя
десятичными
знаками после
запятой)
|
на которые
начисляются
страховые взносы
|
на которые
не
начисляются
страховые
взносы
|
всего
|
в т.ч.
выплаты
в пользу
работающих
инвалидов
|
дата
установ-
ления
|
процент
(%)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Всего с начала
расчетного
периода
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В том числе за
последние три
месяца
отчетного
периода
|
2
|
|
|
|
В том
числе
|
за 1
месяц
|
3
|
|
|
|
за 2
месяц
|
4
|
|
|
|
за 3
месяц
|
5
|
|
|
|
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 7
┌──────────────────────────┬──────┬──────┐ ┌───────────────────────────┬──────┬──────┐
│ Наименование показателя │ Код │Сумма │ │ Наименование показателя │ Код │Сумма │
│ │строки│(руб. │ │ │строки│(руб. │
│ │ │коп.) │ │ │ │коп.) │
├──────────────────────────┼──────┼──────┤ ├───────────────────────────┼──────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ │ 1 │ 2 │ 3 │
├──────────────────────────┼──────┼──────┤ ├───────────────────────────┼──────┼──────┤
│Задолженность за │ │ │ │Задолженность за │ │ │
│страхователем на начало │ │ │ │территориальным органом │ │ │
│расчетного периода │ 1 │ │ │Фонда на начало расчетного │ │ │
├──────────────────────────┼──────┼──────┤ │периода │ 10 │ │
│Начислено страховых │ │ │ ├───────────────────────────┼──────┼──────┤
│взносов │ │ │ │Расходы по обязательному │ │ │
├──────────────────┬───────┤ │ │ │социальному страхованию │ │ │
│на начало │ │ │ │ ├─────────────────────┬─────┤ │ │
│отчетного периода │ │ │ │ │на начало отчетного │ │ │ │
├──────────────────┼───────┤ │ │ │периода │ │ │ │
│за последние три │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┤ │ │
│месяца отчетного │ │ │ │ │за последние три │ │ │ │
│периода │ │ │ │ │месяца отчетного │ │ │ │
├──────────────────┼───────┤ │ │ │периода │ │ │ │
│ 1 месяц │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┤ │ │
├──────────────────┼───────┤ │ │ │ 1 месяц │ │ │ │
│ 2 месяц │ │ │ │ ├─────────────────────┼─────┤ │ │
├──────────────────┼───────┤ │ │ │ 2 месяц │ │ │ │
│ 3 месяц │ │ 2 │ │ ├─────────────────────┼─────┤ │ │
├──────────────────┴───────┼──────┼──────┤ │ 3 месяц │ │ 11 │ │
│Начислено взносов по │ │ │ ├─────────────────────┴─────┼──────┼──────┤
│результатам проверок │ 3 │ │ │Уплачено страховых взносов │ │ │
├──────────────────────────┼──────┼──────┤ ├─────────────────────┬─────┤ │ │
│Не принято к зачету │ │ │ │на начало отчетного │ │ │ │
│расходов территориальным │ │ │ │периода │ │ │ │
│органом Фонда за прошлые │ │ │ ├─────────────────────┼─────┤ │ │
│расчетные периоды │ 4 │ │ │за последние три │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┼──────┤ │месяца отчетного │ │ │ │
│Начислено взносов │ │ │ │периода │ │ │ │
│страхователем за прошлые │ │ │ │дата, N платежного │ │ │ │
│расчетные периоды │ 5 │ │ │поручения │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┼──────┤ ├─────────────────────┼─────┤ │ │
│Получено от │ │ │ │ │ │ │ │
│территориального органа │ │ │ ├─────────────────────┼─────┤ │ │
│Фонда на банковский счет │ 6 │ │ │ │ │ │ │
├──────────────────────────┼──────┼──────┤ ├─────────────────────┼─────┤ │ │
│Возврат сумм излишне │ │ │ │ │ │ 12 │ │
│уплаченных (взысканных) │ │ │ ├─────────────────────┴─────┼──────┼──────┤
│страховых взносов │ 7 │ │ │Списанная сумма │ │ │
├──────────────────────────┼──────┼──────┤ │задолженности страхователя │ 13 │ │
│Всего (сумма строк 1 + 2 +│ │ │ ├───────────────────────────┼──────┼──────┤
│3 + 4 + 5 + 6 + 7) │ 8 │ │ │Всего (сумма строк 10 + 11 │ │ │
├──────────────────────────┼──────┼──────┤ │+ 12 + 13) │ 14 │ │
│Задолженность за │ │ │ ├───────────────────────────┼──────┼──────┤
│территориальным органом │ │ │ │Задолженность за │ │ │
│Фонда на конец отчетного │ │ │ │страхователем на конец │ │ │
│периода │ 9 │ │ │отчетного периода │ 15 │ │
└──────────────────────────┴──────┴──────┘ ├───────────────────────────┼──────┼──────┤
│в том числе недоимка │ 16 │ │
└───────────────────────────┴──────┴──────┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ ________________
(Подпись) (Дата)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Регистрационный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ стр. │0│1│0│
номер └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
страхователя
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код │ │ │ │ │ │
подчиненности └─┴─┴─┴─┴─┘
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 8
┌──────────────────────────────────────┬───────┬────────────┬─────────────┐
│ Наименование статей │ Код │ Количество │ Сумма │
│ │строки │ дней │(руб., коп.) │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│Пособия по временной │ │ │ │
│нетрудоспособности в связи с │ │ │ │
│несчастными случаями на производстве, │ │ │ │
│всего │ 1 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ по внешнему совместительству │ 2 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ пострадавшим на другом предприятии│ 3 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│Пособия по временной │ │ │ │
│нетрудоспособности в связи с │ │ │ │
│профессиональными заболеваниями, всего│ 4 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ по внешнему совместительству │ 5 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ пострадавшим на другом предприятии│ 6 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│Оплата отпуска для санаторно- │ │ │ │
│курортного лечения застрахованным │ │ │ │
│(сверх ежегодного оплачиваемого │ │ │ │
│отпуска, установленного │ │ │ │
│законодательством Российской │ │ │ │
│Федерации) │ 7 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │
│ пострадавшим на другом предприятии│ 8 │ │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│Финансирование предупредительных мер │ │ │ │
│по сокращению производственного │ │ │ │
│травматизма и профзаболеваний │ 9 │ X │ │
├──────────────────────────────────────┼───────┼────────────┼─────────────┤
│Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, │ │ │ │
│9) │ 10 │ X │ │
└──────────────────────────────────────┴───────┴────────────┴─────────────┘
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ)
ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ)
В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
Таблица 9
┌────────────────────────────────────────────┬──────┬─────────────────────┐
│ Наименование показателя │ Код │ Численность │
│ │строки│пострадавших человек │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│По несчастным случаям │ 1 │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│ из них: │ │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│ со смертельным исходом │ 2 │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│По профессиональным заболеваниям │ 3 │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│ВСЕГО пострадавших (сумма строк 1, 3) │ 4 │ │
├────────────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────────┤
│в том числе пострадавших (застрахованных) по│ │ │
│случаям, закончившимся только временной │ │ │
│нетрудоспособностью │ 5 │ │
└────────────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────────┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю
________________ ________________
(Подпись) (Дата)