Заявление о выдаче удостоверения ветерана боевых действий

___________________________________________________
(наименование кадрового подразделения Министерства
здравоохранения Российской Федерации (или кадрового
подразделения находящейся в его ведении федеральной
службы (федерального агентства))
адрес: ____________________________________________

от ________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ___________________________________________,
телефон: _________________, факс: ________________,
адрес электронной почты: __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения ветерана боевых действий
________________________________ на основании ст. 3 Федерального закона
(Ф.И.О. заявителя)
от  12.01.1995 N 5-ФЗ  "О ветеранах" и  в  соответствии   с п. 4 Инструкции
о  порядке  выдачи  удостоверений  ветерана  боевых действий,  утвержденной
Приказом Министерства  здравоохранения  Российской Федерации  от 29.12.2012
N 1652н, просит выдать  удостоверение  ветерана  боевых  действий  в  связи
с выполнением в период ____________________________________ задач в районах
_____________________________ боевых действий (или: вооруженных конфликтов,
контртеррористических    операций,    выполнения    им    правительственных
боевых заданий).

Приложения:
1. Копии документов, подтверждающих наличие оснований для выдачи удостоверения (при наличии).
2. Копия паспорта.
3. Одна фотография размером 3 x 4 см на матовой бумаге без уголка.

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)