35917
Приложение N 1
к Административному регламенту
Государственной технической инспекции
Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по осуществлению
выдачи учебным учреждениям обязательных
свидетельств о соответствии требованиям
оборудования и оснащенности образовательного
процесса для рассмотрения вопроса
соответствующими органами об аккредитации
указанных учреждений и выдаче указанным
учреждениям лицензий на право подготовки
трактористов и машинистов самоходных машин,
утвержденному распоряжением Гостехнадзора
Санкт-Петербурга от 11.12.2012 N 56-р (в редакции
распоряжения Гостехнадзора Санкт-Петербурга
от 27.09.2016 N 66-р)
Образец заявления от юридических лиц и индивидуальных предпринимателей
|
|
В
|
Гостехнадзор Санкт-Петербурга
|
|
|
|
От
|
|
|
|
|
|
(полное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОГРН
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ:
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
|
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
|
Юридический адрес:
|
|
|
|
индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фактический адрес:
|
|
|
|
индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Телефон (факс)
|
|
|
|
|
E-mail
|
|
|
|
|
|
|
|
|
От
|
|
|
|
|
|
(ФИО индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
Дата рождения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование документа)
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес регистрации:
|
|
|
|
индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес фактического проживания:
|
|
|
|
индекс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОГРН
|
|
|
|
|
ИНН
|
|
|
|
|
Свидетельство о внесении записи в ЕГРИП:
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
|
Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Номер телефона
|
|
|
|
|
E-mail
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Представитель
|
|
|
|
|
|
(ФИО представителя организации или индивидуального предпринимателя)
|
|
|
|
Документ, подтверждающий полномочия
|
|
|
представителя:
|
|
|
|
|
|
(наименование документа)
|
|
|
|
Серия
|
|
Номер
|
|
|
|
|
Кем выдан
|
|
|
|
|
Дата выдачи
|
|
|
|
|
|
|
Заявление
Прошу выдать свидетельство о соответствии требованиям оборудования и оснащенности
образовательного процесса
|
|
для цели получения лицензии (государственной аккредитации).
|
Способ получения результата:
|
В Гостехнадзоре Санкт-Петербурга.
|
Дата
|
|
Подпись заявителя
|
|
/
|
|
/
|
|
|
|
|
|
(расшифровка подписи)
|
|