Заявление о выдаче универсальной электронной карты (типовая форма)
Приложение N 2 к Приказу Минэкономразвития России от 22 июля 2011 г. N 363 (в ред. Приказа Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8)
(Типовая форма)
Заявление о выдаче универсальной электронной карты
--------------
В уполномоченную организацию субъекта ¦ ¦
Российской Федерации ______________________________________ ¦ ¦
(наименование субъекта ¦ место для ¦
Российской Федерации) ¦ фотографии ¦
___________________________________________________________ ¦ 1 ¦
¦ ¦
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________ ¦ ¦
___________________________________________________________ ¦ ¦
--------------
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________
3. Пол ________________________________________________________________
4. Место рождения _____________________________________________________
(страна, республика/край/область, район,
населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________
(индекс, страна, республика/
___________________________________________________________________________
край/область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ______________________________________
(индекс, страна, республика/край/
___________________________________________________________________________
область, район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) ______________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
серия ____ N ________ выдан "__" __________________года ___________________
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) _____________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО) ____________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но
не более 10 знаков) _______________________________________________________
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской
Федерации 2 ____________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина
(категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя ______________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
(далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное ______________________________________________
(указать причину)
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один
из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь __________________________________________________________________/
(подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь ________________________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об
организации представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного
телефона ___________________________ и/или на информирование по электронной
почте согласен(а)/не согласен(на) _________________________________________
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный
лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при
отсутствии СНИЛС) _________________________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки
персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании
универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного
приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления
пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных
и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной
организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации
универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в
соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты,
утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25
апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной
электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N
18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).
Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных
данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.
3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в
письменной форме для УОС и представленного по месту оформления
универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а)
и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)
личная подпись
------------------
Дата заполнения __________________ ¦ ¦
------------------
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема заявления ___________________ М.П.
Серия заявления _______________________________
Номер заявления _______________________________
Штрих-код
---------------------------- __________________________
¦ ¦ подпись лица, принявшего
¦ ¦ заявление
----------------------------
1 За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.
2 За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
Источник - Приказ Минэкономразвития России от 22.07.2011 № 363 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)