Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 16.02.2009.

                          Мировому судье судебного участка N _____

                          ________________ района г. _____________

                          Взыскатель: ____________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                          ________________________________________

                                      (почтовый адрес)

                          Должник: _______________________________

                         (наименование или фамилия, имя, отчество)

                          ________________________________________

                          ________________________________________

                           (почтовый адрес, банковские реквизиты)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о вынесении судебного приказа

    "__"___________ ____ г. ______________________________________

                          (наименование или фамилия, имя, отчество

                                           должника)

был выдан простой процентный вексель: серия ________, N _________,

на имя векселедержателя - _______________________________________.

                                     (Ф.И.О. заявителя)

    Вексельная сумма - ___________ (_____________________) рублей;

место предъявления векселя: _____________________________________;

вексельный процент - ______% (__________________________) годовых;

срок оплаты - по предъявлению, но не ранее ____ (___________) дней

после выдачи.

    "___"_________ ____ г. вексель: серия _________, N ___________

был предъявлен __________________________________________________,

               (наименование или фамилия, имя, отчество должника)

который к оплате вексель не принял.

    На момент предъявления векселя задолженность _________________

                                   (наименование или фамилия, имя,

                                                отчество должника)

перед Заявителем составила ____ (____________) рублей, в том числе

вексельная сумма ______ (_______________) рублей и сумма процентов

___________ (______________________) рублей.

    "__"_____ ___ г. факт отказа от оплаты векселя был удостоверен

протестом нотариуса. Вексель был опротестован нотариусом г. ______

____________________. Согласно акту о протесте векселя в неплатеже

(Ф.И.О. нотариуса)

сумма уплаченного тарифа нотариусу составляет ______ (___________)

рублей.

    В соответствии  с  п. 48  Положения  о  переводном  и  простом

векселе, утвержденного Постановлением ЦИК и СНК СССР  от 7 августа

1937 года N 104/1341, все расходы,  связанные  с   опротестованием

векселя, подлежат взысканию.

    До настоящего времени вексель: серия __________, N __________,

________________________________________________________ и расходы

  (наименование или фамилия, имя, отчество - должника)

Заявителя, связанные с его протестом, не оплачены.

    На основании изложенного, руководствуясь  Федеральным  законом

от 11 марта 1997 года   N 48-ФЗ  "О переводном и простом векселе",

п. 48 Положения о переводном и простом  векселе, а  также статьями

121 - 124 ГПК РФ,

                              ПРОШУ:

    1. Выдать судебный приказ на взыскание с должника - __________

_______________ в пользу заявителя долга по векселю: серия ______,

N ________, в размере ________ (____________________) рублей, где:

    - _____ (__________________________) рублей - цена векселя;

    - _____ (__________________________) рублей - сумма процентов;

    - _____ (_________________________) рублей - сумма уплаченного

тарифа нотариусу.

    2. Включить  в  судебный  приказ  на  взыскание  с  должника -

_______________ в пользу заявителя расходы по госпошлине в размере

______ (_________) рублей.

    Приложения:

    1. Документ об уплате госпошлины.

    2. Два экземпляра настоящего заявления.

    3. Копия векселя: серия ____, N _____ с протестом, выполненным

нотариусом _____________________ г. ________________.

    4. Копия акта о протесте векселя в неплатеже.

    5. Расчет задолженности ________________________________ перед

_______________________________  по  простому процентному векселю:

серия _______, N _________, по состоянию на "__"_________ _____ г.

    6. Документы,  подтверждающие  расходы  заявителя  по протесту

векселя.

    "__"_________ ____ г.                   ______________________

                                                  (подпись)