Заявление
|
|
о выдаче универсальной электронной карты
|
|
|
|
В уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации
|
|
|
|
|
(наименование субъекта Российской Федерации)
|
|
место для
|
|
фотографии*
|
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Дата рождения (число, месяц, год)
|
|
3. Пол
|
|
4. Место рождения
|
|
|
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
|
5. Адрес места жительства (регистрации)
|
|
|
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
|
|
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
|
6. Адрес фактического пребывания
|
|
|
(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
|
|
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
|
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство)
|
другого государства, отсутствие гражданства)
|
|
8. Документ, удостоверяющий личность
|
|
серия
|
|
N
|
|
выдан
|
"
|
|
"
|
|
года
|
|
|
(кем выдан)
|
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
|
|
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной
|
организацией (ФУО)
|
|
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО)
|
|
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)
|
|
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)
|
|
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков)
|
|
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в
|
соответствии с законодательством Российской Федерации**
|
|
|
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)
|
|
(основание предоставления соответствующей льготы)
|
16. Сведения о законном представителе заявителя
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)
|
|
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
|
|
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
|
|
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)
|
|
(подпись законного представителя (для физических лиц)
|
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического
|
повреждения/иное
|
|
|
(указать причину)
|
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):
|
являюсь
|
|
/
|
|
(подпись заявителя либо его законного представителя)
|
|
не являюсь
|
|
|
(подпись заявителя либо его законного представителя)
|
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст.4179).
|
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона
|
|
и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/не согласен(на)
|
|
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе
|
обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС)
|
|
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 года N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст.2648).
|
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
|
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
|
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:
|
|
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)
|
|
|
личная подпись
|
Дата заполнения
|
|
|
|
|
|
Заполняется лицом, принявшим заявление
|
Фамилия, имя, отчество (если имеется)
|
|
Должность
|
|
Дата приема заявления
|
|
Код пункта приема заявления
|
|
М.П.
|
Серия заявления
|
|
|
Номер заявления
|
|
|
|
Штрихкод
|
|
|
|
|
подпись лица, принявшего заявление
|