Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 18.11.2024 по 24.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Заявление о выдаче универсальной электронной карты (предоставление государственных и муниципальных у

или поделиться

Заявление о выдаче универсальной электронной карты (предоставление государственных и муниципальных у | изменен в январе 2024 г.

Технология представления документов Ajdocs.ru
Изображение документа
Категории

35915

Приложение N 2

к приказу Минэкономразвития России

от 22.07.2011 N 363 (в редакции

приказа Минэкономразвития России

от 15.01.2014 N 8)


(Типовая форма)


Заявление


о выдаче универсальной электронной карты




В уполномоченную организацию субъекта Российской Федерации





(наименование субъекта Российской Федерации)


место для


фотографии*

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)










2. Дата рождения (число, месяц, год)


3. Пол


4. Место рождения



(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации)



(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)


(улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Адрес фактического пребывания



(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)


(улица, дом, строение, корпус, квартира)

7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство)

другого государства, отсутствие гражданства)


8. Документ, удостоверяющий личность


серия


N


выдан

"


"


года



(кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)


10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной уполномоченной

организацией (ФУО)


11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с ФУО)


12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)


13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии)


14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков)


15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в

соответствии с законодательством Российской Федерации**



(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника)


(основание предоставления соответствующей льготы)

16. Сведения о законном представителе заявителя



(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)


(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)


(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)


(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии)


(подпись законного представителя (для физических лиц)

17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического

повреждения/иное



(указать причину)

18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь


/


(подпись заявителя либо его законного представителя)


не являюсь



(подпись заявителя либо его законного представителя)

Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст.4179).

На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона


и/или на информирование по электронной почте согласен(а)/не согласен(на)


Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе

обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС)


Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 года N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст.2648).

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу направить по следующему адресу:


(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных электронных карт)



личная подпись

Дата заполнения






Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется)


Должность


Дата приема заявления


Код пункта приема заявления


М.П.

Серия заявления



Номер заявления




Штрихкод





подпись лица, принявшего заявление


* За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.

** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".

Ячейка бибилиотеки документов

1410 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыЗаявление о выдаче судебного приказа о взыскании заработной платыЗаявление о выдаче уведомления о возможности приема в гражданство российской федерации
(приложение N 9 к положению, утв. указом президента рф от 14.11.2002 N 1325) (в формате Ворд 2023)
Заявление о выдаче удостоверения ветерана боевых действийЗаявление о выдаче удостоверения нотариуса
(приложение N 1 к порядку, утв. приказом минюста рф от 01.10.2019 N 216) (в формате Ворд 2023)
Заявление о выдаче удостоверения эксперта по культурным ценностям, содержащее специализацию, на которую претендует заявитель, его персональные данные, сведения о профессиональном образовании, месте и опыте работы, публикациях и проведенных экспертизахЗаявление о выдаче универсальной электронной карты (предоставление государственных и муниципальных у (в формате Ворд 2023)Заявление о выдаче универсальной электронной карты (типовая форма)Заявление о выдаче учебным учреждениям обязательных свидетельств о соответствии требованиям оборудов (в формате Ворд 2023)Заявление о выдаче федеральных специальных марок (в формате Ворд 2023)Заявление о выдаче частного разрешения на право проведения работ (испытания) на атомном суднеЗаявление о выдаче экспортного сертификата о годности к полетам воздушного судна (в формате Ворд 2023)