Заявление о выдаче справки о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на гражданина (гражданку) (образец заполнения)
---------------------------------------------------------------------------
¦ ИЦ ГУ МВД России по Московской области ¦
¦ В ----------------------------------------- ¦
¦ (ФКУ "ГИАЦ МВД России", ¦
¦ ИЦ территориального органа МВД России ¦
¦ на региональном уровне) ¦
¦ Маркова Александра Викторовича ¦
¦ От ---------------------------------------- ¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ___________________________________________ ¦
¦ ___________________________________________ ¦
¦ (-лично-, по доверенности, либо иной ¦
¦ ___________________________________________ ¦
¦ документ, подтверждающий родство или ¦
¦ ___________________________________________ ¦
¦ факт усыновления (удочерения), ¦
¦ ___________________________________________ ¦
¦ установления опеки или попечительства) ¦
¦ ___________________________________________ ¦
¦ Московская область, ¦
¦ Адрес места жительства: ------------------- ¦
¦ г. Видное, ул. Орлова, д. 4, кв. 6 ¦
¦ ------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦
¦ ¦
¦ Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта ¦
¦ уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования на ¦
¦ гражданина (гражданку) ¦
¦ Маркова Александра Викторовича ¦
¦ ----------------------------------------------------------------------- ¦
¦ (фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся) ¦
¦ _______________________________________________________________________ ¦
¦ 15.06.1980, г. Москва ¦
¦ ----------------------------------------------------------------------- ¦
¦ (число, месяц, год и место рождения) ¦
¦ 45 00 N 123456, выдан ОВД "Коньково" 07.09.2000 ¦
¦ ----------------------------------------------------------------------- ¦
¦ (серия, N паспорта, когда и кем выдан) ¦
¦ Московская область, г. Видное, ул. Орлова, д. 4, кв. 6 ¦
¦ ----------------------------------------------------------------------- ¦
¦ (место жительства или пребывания) ¦
¦ _______________________________________________________________________ ¦
¦ г. Москва ¦
¦ ----------------------------------------------------------------------- ¦
¦ (указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее) ¦
¦ копии с. 2, 3, 5 паспорта гражданина РФ ¦
¦ Приложение: ----------------------------------------------------------- ¦
¦ _______________________________________________________________________ ¦
¦ 23 декабря 13 Марков ¦
¦ "--" ---------------- 20-- г. ---------------- ¦
¦ (подпись) ¦
---------------------------------------------------------------------------
Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2013, № 12