Заявление о выдаче справки о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования (образец)

Приложение N 2 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по выдаче справок о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования или о прекращении уголовного преследования

Образец

В ________________________________________
(ФКУ "ГИАЦ МВД России",
ИЦ территориального органа МВД России
на региональном уровне)
От _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________
__________________________________________
(лично, по доверенности, либо иной
__________________________________________
документ, подтверждающий родство или
__________________________________________
факт усыновления (удочерения),
__________________________________________
установления опеки или попечительства)
__________________________________________
Адрес места жительства: __________________
__________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  справку  о  наличии (отсутствии) судимости и (или) факта
уголовного  преследования  либо  о  прекращении уголовного преследования на
гражданина (гражданку)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
___________________________________________________________________________
(серия, N паспорта, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
(место жительства или пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее)

Приложение: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.                              ________________
(подпись)



Источник - Приказ МВД России от 07.11.2011 № 1121 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)