Заявление о выдаче разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты
Приложение 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты
Форма
-------------------------------------------------------------------
¦ Фирменный бланк Заявителя (при наличии) ¦
-------------------------------------------------------------------
Исх. от __________ N _____ Руководителю территориального органа
Вх. от ___________ N _____ Росприроднадзора
Заявление о выдаче разрешения
на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ)
и микроорганизмов в водные объекты
Наименование Заявителя лица 1 ___________________________________________
(полное и сокращенное наименование
юридического лица,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Наименование предприятия, отдельной производственной территории 1 _______
___________________________________________________________________________
Юридический адрес 1 _____________________________________________________
Почтовый адрес 1 ________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,
подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный
реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) 1 ______________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 1 _______________________
Ф.И.О. руководителя организации ___________________________________________
Реквизиты документа об уплате государственной пошлины 1 _________________
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения
на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов
в водные объекты:
1. ____________________________________________________________________
(опись предоставляемых материалов)
2. ____________________________________________________________________
Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых)
площадки(ок): _____________________________________________________________
__________________________ ________________________ _______________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П. ______________________
1 Поля, обязательные для заполнения.
Источник - Приказ Минприроды России от 09.01.2013 № 2