35846
Приложение 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования
по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на сбросы веществ
(за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты,
утвержденному приказом Минприроды России от 09.01.2013 N 2
Форма
Фирменный бланк Заявителя (при наличии)
|
|
Исх. от
|
|
N
|
|
Руководителю территориального органа
|
|
Вх. от
|
|
N
|
|
Росприроднадзора
|
Заявление о выдаче
разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты
Наименование Заявителя лица*
|
|
|
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
|
|
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
|
Наименование предприятия, отдельной производственной территории*
|
|
|
|
Юридический адрес*
|
|
Почтовый адрес*
|
|
Телефон
|
|
Адрес электронной почты
|
|
Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц
(индивидуальных предпринимателей)*
|
|
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)*
|
|
Ф.И.О. руководителя организации
|
|
Реквизиты документа об уплате государственной пошлины*
|
|
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты:
1.
|
|
|
(опись предоставляемых материалов)
|
2.
|
|
|
Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых) площадки(ок):
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность руководителя)
|
|
(подпись руководителя)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
М.П.
|
|
________________
* Поля, обязательные для заполнения