Заявление о выдаче разрешения на строительство
(приложение N 1 к административному регламенту, утв. приказом росавтодора от 29.04.2020 N 1655)

В Росавтодор

адрес:

,

телефон:

, факс:

,

адрес электронной почты:

(Вариант, если заявитель - юридическое лицо

от:

1

(полное наименование юридического лица)

(ИНН; юридический и почтовый адреса)

(Ф.И.О. руководителя)

телефон:

)

(Вариант, если заявитель - физическое лицо

от:

1

(Ф.И.О.)

(место жительства)

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

телефон:

адрес электронной почты:

)

Настоящим заявлением и в соответствии с пунктом 20 Административного регламента Федерального дорожного агентства предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию автомобильных дорог общего пользования федерального значения либо их участков; частных автомобильных дорог, строительство, реконструкцию которых планируется осуществлять на территории двух и более субъектов Российской Федерации; выдаче разрешений на строительство в случае прокладки или переустройства инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения; выдаче разрешений на строительство, реконструкцию, а также на ввод в эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным дорогам общего пользования федерального значения; объектов дорожного сервиса, размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования федерального значения, утвержденного приказом Федерального дорожного агентства от 29 апреля 2020 г. N 1655, прошу выдать разрешение на строительство

(реконструкцию) объекта

(наименование и адрес объекта капитального строительства (этапа))

на земельном участке:

(город, район, улица, кадастровый номер,

наименование, серия, номер и дата выдачи документа, устанавливающего или подтверждающего права на земельный участок)

кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства

(при наличии)

сроком на

(согласно проекту организации строительства)

Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден(ы)

(дата и номер решения об утверждении проекта планировки территории

и проекта межевания территории и лицо, принявшее такое решение)

Проектная документация на строительство объекта разработана

(полное наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон, номер государственного контракта (договора) на разработку проектной документации)

Проектная документация на строительство объекта утверждена

(кем, когда и за каким номером утверждена проектная документация)

Положительное заключение (не)государственной экспертизы проектной документации выдано

(реквизиты положительного заключения экспертизы)

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

от "

"

г. N

(наименование документа)

(реквизиты документа)

подрядной организацией

(полное наименование проектной организации,

,

ее банковские реквизиты, ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, телефон)

имеющей право на выполнение работ согласно свидетельству о допуске подрядной организации к работам, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства

от "

"

г. N

, выданному

.

(выдавший свидетельство орган)

Лицом, ответственным за производство работ, приказом организации

от "

"

г. N

назначен

,

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

имеющий

специальное образование и стаж работы в строительстве

(высшее, среднее)

лет.

Основные показатели объекта:

.

(основные показатели объекта согласно проектно-сметной документации)

Приложение:

.

"

"

г.

(должность лица, представляющего заявителя)

/

(подпись)

(Ф.И.О.)

(М.П.)