Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

Приложение N 2 к Письму от 18.03.2014 N 15-4/10/2-1777

Сведения о медицинской организации, оказавшей процедуру ЭКО
по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС

N ___________________ от "__" _____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)
_______________________ _______________________ ___________________________
(шифр пациента)         (дата рождения)          (возраст пациента)

__________________________________       __________________________________
(период проведения ЭКО)              (результат проведенного лечения)

_______________________________________        ____________________________
(руководитель медицинской организации)  М.П.            (Ф.И.О.)



Источник - Письмо Минздрава России от 18.03.2014 № 15-4/10/2-1777