svedeniya-o-meditsinskoy-pomoshchi-beremennym
(в ред. Постановлений Госкомстата РФ
от 23.05.2002 N 124,
от 03.09.2002 N 173)
┌───────────────────────────────────────────────────────┐
│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │
├───────────────────────────────────────────────────────┤
│КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ│
└───────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Нарушение порядка представления статистической информации, │
│ а равно представление недостоверной статистической информации │
│ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса │
│ Российской Федерации об административных правонарушениях │
│ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской │
│ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение │
│порядка представления государственной статистической отчетности" │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────────────┐
│ СВЕДЕНИЯ │
│О МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ, РОЖЕНИЦАМ И РОДИЛЬНИЦАМ│
│ ЗА ____ Г. │
└────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────┬─────────────┐
│ Представляют: │ Сроки │
│ │представления│ ┌────────────┐
├─────────────────────────────┼─────────────┤ │ Форма N 32 │
│родильные дома, все лечебно-│5 января │ └────────────┘
│профилактические учреждения,│ │
│имеющие женские│ │ Утверждена
│консультации, акушерско-│ │ Постановлением
│гинекологические кабинеты в│ │ Госкомстата России
│составе поликлиник, родильные│ │ от 29.06.99 N 49
│отделения (палаты, койки) в│ │
│стационаре │ │ ┌───────┐
│ - центральной районной│ │ │Годовая│
│(городской) больнице│ │ └───────┘
│(рай(гор)здравотделу) │ │
│центральная районная│в установлен-│
│(городская) больница│ные последним│
│(рай(гор)здравотдел) │сроки │
│ - органу управления│ │
│здравоохранением республики,│ │
│края, области, автономного│ │
│округа, города федерального│ │
│значения │ │
│органы управления│в установлен-│
│здравоохранением республики,│ные последним│
│края, области, автономного│сроки │
│округа, города федерального│ │
│значения: │ │
│ - органу государственной│ │
│статистики по месту,│ │
│установленному │ │
│территориальным органом│ │
│Госкомстата России в│ │
│республике, крае, области,│ │
│городе федерального значения;│ │
│ - Минздраву России │ │
│Минздрав России годовой отчет│25 марта │
│в целом по России и в разрезе│ │
│субъектов Российской│ │
│Федерации │ │
│ - Госкомстату России │ │
└─────────────────────────────┴─────────────┘
Наименование отчитывающейся организации ____________________________
|
Почтовый адрес _____________________________________________________
|
Код
формы
по ОКУД
|
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
|
отчиты-
вающей-
ся ор-
гани-
зации
по ОКПО
|
вида
дея-
тель-
ности
по
ОКВЭД
|
отрас-
ли по
ОКОНХ
|
терри-
тории
по
ОКАТО
|
министер-
ства (ве-
домства),
органа
управле-
ния по
ОКОГУ
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
0609364
|
|
|
|
|
|
|
1. КОНТИНГЕНТЫ БЕРЕМЕННЫХ, ПРОЖИВАЮЩИХ В РАЙОНЕ
ОБСЛУЖИВАНИЯ УЧРЕЖДЕНИЯ <*>
--------------------------------
<*> В таблицу не включаются данные о женщинах, обратившихся за направлениями на аборт.
(2110) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┐
│N │ В отчетном году │
│стро-├──────────────┬───────────┬───────────────────────────────────┤
│ки │поступило под │кроме того,│ закончили беременность (из числа │
│ │ наблюдение │поступили │ состоявших под наблюдением на │
│ │консультации │из числа │ начало года и поступивших под │
│ ├──────┬───────┤наблюдав- │ наблюдение в отчетном году) │
│ │всего │в том │шихся ├────────────────┬──────────────────┤
│ │ │числе │другими │ родами │ абортами │
│ │ │со сро-│учрежде- ├──────┬─────────┼──────┬───────────┤
│ │ │ком бе-│ниями │всего │в том │всего │в том числе│
│ │ │ремен- │ │ │числе │ │ в сроки │
│ │ │ности │ │ │прежде- │ │ 22 - 27 │
│ │ │до 12 │ │ │времен- │ │ недель │
│ │ │недель │ │ │ными │ │ │
├─────┼──────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼──────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │
├─────┼──────┼───────┼───────────┼──────┼─────────┼──────┼───────────┤
│01 │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────┴───────┴───────────┴──────┴─────────┴──────┴───────────┘
(2120) Из числа закончивших беременность (гр. 5 и 7 табл. 2110):
были осмотрены терапевтом 1 ________, в том числе до 12 недель
беременности 2 _________, были обследованы на реакцию Вассермана в
1-ой половине беременности 3 ______, во 2-ой половине беременности 4
_________; проведено УЗИ плода 5 ________.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРЕДШЕСТВОВАВШИЕ ИЛИ ВОЗНИКШИЕ ВО ВРЕМЯ
БЕРЕМЕННОСТИ
(2130) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌────────────┬──────┬────────────┬─────────┬────────────┬──────┬────────────┬─────────┐
│Наименование│ N │Код по МКБ-X│Число за-│Наименование│ N │Код по МКБ-X│Число за-│
│заболеваний │строки│ │болеваний│заболеваний │строки│ │болеваний│
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│Всего │ 01 │ │ │болезни │ 05 │O23 │ │
│женщин - │ │ │ │мочеполовой │ │ │ │
│ │ │ │ │системы │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ в том │ │ │ │сахарный │ 06 │O24 - часть │ │
│ числе с │ │ │ │диабет │ │ │ │
│ заболе- │ │ │ ├────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ ваниями: │ │ │ │дородовое │ 07 │O46.0 │ │
│отеки, │ 02 │O10-ч. - │ │кровотечение│ │ │ │
│протеинурия │ │O16-ч. │ │в связи с │ │ │ │
│и гипертен- │ │ │ │нарушением │ │ │ │
│зивные │ │ │ │свертывае- │ │ │ │
│расстройства│ │ │ │мости крови │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ в том │ 03 │O11, O13, │ │анемия │ 08 │O99.0-ч. │ │
│ числе │ │O14, O15.0 │ ├────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ преэкламп-│ │ │ │болезни │ 09 │O99.2-ч. │ │
│ сия, │ │ │ │щитовидной │ │ │ │
│ эклампсия │ │ │ │железы │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│венозные │ 04 │O22 │ │болезни │ 10 │O99.4-ч. │ │
│осложнения │ │ │ │системы │ │ │ │
│ │ │ │ │кровообра- │ │ │ │
│ │ │ │ │щения │ │ │ │
└────────────┴──────┴────────────┴─────────┴────────────┴──────┴────────────┴─────────┘
2. РОДОВСПОМОЖЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ
(2210) Принято родов - всего 1 _______, в том числе у женщин, не
состоявших под наблюдением в женской консультации 2 ______.
Кроме того, поступило вне родильного отделения 3 ______.
Из числа родов - нормальные 4 _______, многоплодные 5 ___.
ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОСЛОЖНИВШИЕ РОДЫ (ОСЛОЖНЕНИЯ РОДОВ
И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА)
(2211) Код по ОКЕИ: единица - 642
┌────────────┬──────┬────────────┬─────────┬────────────┬──────┬────────────┬─────────┐
│Наименование│ N │Код по МКБ-X│Число за-│Наименование│ N │Код по МКБ-X│Число за-│
│заболеваний │строки│ │болеваний│заболеваний │строки│ │болеваний│
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│Всего │ 01 │ │ │разрыв │ 11 │O71.0, 1 │ │
│женщин │ │ │ │матки - │ │ │ │
│ │ │ │ │всего │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ в том │ │ │ │в том числе │ 12 │O71.0, 1 │ │
│ числе с │ │ │ │вне стацио- │ │ │ │
│ заболе- │ │ │ │нара │ │ │ │
│ ваниями: │ │ │ ├────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ отеки, │ 02 │O10 - O16 │ │кровотечение│ 13 │O72.0, 1 │ │
│ протеинурия│ │ │ │в последовом│ │ │ │
│ и гипертен-│ │ │ │и послеродо-│ │ │ │
│ зивные │ │ │ │вом периоде │ │ │ │
│ расстройст-│ │ │ │ │ │ │ │
│ ва │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ в том │ 03 │O11, O13, │ │родовой │ 14 │O75.3, │ │
│ числе │ │O14, O15.1, │ │сепсис, │ │O85 │ │
│ преэк- │ │2 │ │разлитая │ │ │ │
│ лампсия, │ │ │ │послеродовая│ │ │ │
│ экламп- │ │ │ │инфекция │ │ │ │
│ сия │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ сахарный │ 04 │O24-часть │ │в том числе │ 15 │O85-часть │ │
│ диабет │ │ │ │перитонит │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┤после опера-│ │ │ │
│ кровотече- │ │ │ │ции кесарево│ │ │ │
│ ние в связи│ │ │ │сечение │ │ │ │
│ с: │ │ │ ├────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ предлежа-│ 05 │O44.1 │ │болезни │ 16 │O86.2, 3 │ │
│ нием │ │ │ │мочеполовой │ │ │ │
│ плаценты │ │ │ │системы │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ нарушени-│ 06 │O45.0, │ │венозные │ 17 │O87 │ │
│ ем свер- │ │O67.0 │ │осложнения │ │ │ │
│ тываемос-│ │ │ │ │ │ │ │
│ ти крови │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│ прежде- │ 07 │O45.8, 9 │ │болезни │ 18 │O90.5, │ │
│ временной│ │ │ │щитовидной │ │O99.2-часть │ │
│ отслойкой│ │ │ │железы │ │ │ │
│ плаценты │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│нарушение │ 08 │O62 │ │анемия │ 19 │O99.0-часть │ │
│родовой │ │ │ │ │ │ │ │
│деятельности│ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┼────────────┼──────┼────────────┼─────────┤
│затрудненные│ 09 │O64 - O66 │ │болезни │ 20 │O99.4-часть │ │
│роды │ │ │ │системы │ │ │ │
├────────────┼──────┼────────────┼─────────┤кровообра- │ │ │ │
│разрыв │ 10 │O70.2, 3 │ │щения │ │ │ │
│промежности │ │ │ │ │ │ │ │
│III - IV │ │ │ │ │ │ │ │
│степени │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴──────┴────────────┴─────────┴────────────┴──────┴────────────┴─────────┘
3. СВЕДЕНИЯ О НОВОРОЖДЕННЫХ
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РОДИВШИХСЯ И УМЕРШИХ ПО МАССЕ ТЕЛА
ПРИ РОЖДЕНИИ <*>
--------------------------------
<*> Включая родившихся при поздних абортах.
(2245) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌────────────┬──────┬─────┬──────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│Наименование│ N │Всего│В том числе массой тела при рождении в граммах│Из общего │
│показателей │строки│ ├────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┤числа ро- │
│ │ │ │500 │1000 │1500 │2000 │2500 │3000 │3500 │4000 │дившихся -│
│ │ │ │- │- │- │- │- │- │- │и бо-│недоношен-│
│ │ │ │999 │1499 │1999 │2499 │2999 │3499 │3999 │лее │ные │
├────────────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │
├────────────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│Родилось │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│живыми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│ из них │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ умерло - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│ в том │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ в пер- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ вые │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 0 - 6 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ дней │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────┼──────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼──────────┤
│Родилось │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│мертвыми │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────┴──────┴─────┴────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴──────────┘
(2246) Из числа родившихся мертвыми смерть наступила до начала
родовой деятельности 1 ________, в том числе у недоношенных 2 _______.
(2247) Переведено новорожденных (плодов) в другие стационары (в
отделения для выхаживания недоношенных и патологии новорожденных) 1
_________.
Сделано противотуберкулезных прививок 2 _______.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННЫХ (ПЛОДОВ),
РОДИВШИХСЯ МАССОЙ ТЕЛА 500 - 999 Г.
(2250) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌───────────────┬──────┬────────────┬──────────┬─────────────────────┐
│ Наименование │ N │Код по МКБ-X│ Родилось │ Из них умерло │
│ заболеваний │строки│ │больными и├───────┬─────────────┤
│ │ │ │ заболело │ всего │ в том числе │
│ │ │ │ │ │ в возрасте │
│ │ │ │ │ │ 0 - 6 дней │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│Всего больных │1 │ │ │ │ │
│новорожденных │ │ │ │ │ │
│(плодов) │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │
│ с заболева- │ │ │ │ │ │
│ ниями: │ │ │ │ │ │
│ острые │2 │J00 - J06, │ │ │ │
│ респираторные │ │J10 - J11 │ │ │ │
│ инфекции │ │ │ │ │ │
│ верхних │ │ │ │ │ │
│ дыхательных │ │ │ │ │ │
│ путей, грипп │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ инфекции кожи│3 │L00 - L08 │ │ │ │
│ и подкожной│ │ │ │ │ │
│ клетчатки │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ отдельные │4 │P00 - P96 │ │ │ │
│ состояния, │ │ │ │ │ │
│ возникающие в│ │ │ │ │ │
│ перинатальном │ │ │ │ │ │
│ периоде │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │
│ замедление │4.1 │P05 │ │ │ │
│ роста и│ │ │ │ │ │
│ недостаточ- │ │ │ │ │ │
│ ность питания │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ родовая травма│4.2 │P10 - P15 │ │ │ │
│ - всего │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ в том числе│4.2.1 │P10 │ │ │ │
│ разрыв │ │ │ │ │ │
│ внутричерепных│ │ │ │ │ │
│ тканей и│ │ │ │ │ │
│ кровоизлияние │ │ │ │ │ │
│ вследствие │ │ │ │ │ │
│ родовой травмы│ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ внутриутробная│4.3 │P20, P21 │ │ │ │
│ гипоксия, │ │ │ │ │ │
│ асфиксия при│ │ │ │ │ │
│ родах │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ дыхательные │4.4 │P22 - P28 │ │ │ │
│ нарушения, │ │ │ │ │ │
│ характерные │ │ │ │ │ │
│ для │ │ │ │ │ │
│ перинатального│ │ │ │ │ │
│ периода -│ │ │ │ │ │
│ всего │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ в том числе:│ │ │ │ │ │
│ дыхательное │4.4.1 │P22.0, │ │ │ │
│ расстройство│ │P22.8 - 9 │ │ │ │
│ у │ │ │ │ │ │
│ новорожден- │ │ │ │ │ │
│ ных │ │ │ │ │ │
│ (дистресс) │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ врожденная │4.4.2 │P23 │ │ │ │
│ пневмония │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ неонатальный│4.4.3 │P24.0 - 8 │ │ │ │
│ аспирацион- │ │ │ │ │ │
│ ный синдром │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ неонатальная│4.4.4 │P24.9 │ │ │ │
│ аспирацион- │ │ │ │ │ │
│ ная │ │ │ │ │ │
│ пневмония │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ инфекционные │4.5 │P35 - P39 │ │ │ │
│ болезни, │ │ │ │ │ │
│ специфичные │ │ │ │ │ │
│ для │ │ │ │ │ │
│ перинатального│ │ │ │ │ │
│ периода -│ │ │ │ │ │
│ всего │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ в том числе│4.5.1 │P36 │ │ │ │
│ бактериаль- │ │ │ │ │ │
│ ный сепсис│ │ │ │ │ │
│ новорожден- │ │ │ │ │ │
│ ного │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ перинатальные │4.6 │P53, P60, │ │ │ │
│ гематологичес-│ │P61 │ │ │ │
│ кие нарушения │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ гемолитическая│4.7 │P55 - P57 │ │ │ │
│ болезнь плода│ │ │ │ │ │
│ и новорожден- │ │ │ │ │ │
│ ного, водянка │ │ │ │ │ │
│ плода, │ │ │ │ │ │
│ обусловленная │ │ │ │ │ │
│ гемолитической│ │ │ │ │ │
│ болезнью, │ │ │ │ │ │
│ ядерная │ │ │ │ │ │
│ желтуха │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ неонатальная │4.8 │P58 - P59 │ │ │ │
│ желтуха, │ │ │ │ │ │
│ обусловленная │ │ │ │ │ │
│ чрезмерным │ │ │ │ │ │
│ гемолизом, │ │ │ │ │ │
│ другими и│ │ │ │ │ │
│ неуточненными │ │ │ │ │ │
│ причинами │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│ другие │4.9 │P91 │ │ │ │
│ нарушения │ │ │ │ │ │
│ церебрального │ │ │ │ │ │
│ статуса │ │ │ │ │ │
│ новорожденного│ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│врожденные │5 │Q00 - Q99 │ │ │ │
│аномалии │ │ │ │ │ │
│(пороки │ │ │ │ │ │
│развития), │ │ │ │ │ │
│деформации и │ │ │ │ │ │
│хромосомные │ │ │ │ │ │
│нарушения │ │ │ │ │ │
├───────────────┼──────┼────────────┼──────────┼───────┼─────────────┤
│прочие болезни │6 │ │ │ │ │
└───────────────┴──────┴────────────┴──────────┴───────┴─────────────┘
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПРИЧИНЫ СМЕРТИ НОВОРОЖДЕННЫХ,
РОДИВШИХСЯ МАССОЙ ТЕЛА 1000 Г. И БОЛЕЕ
(2250) Код по ОКЕИ: человек - 792
┌───────────────┬─────┬──────────┬───────────┬──────────────────┬────┐
│ Наименование │ N │Код по │ Родилось │ Из них - умерло │Ро- │
│ заболеваний │стро-│МКБ-X │больными и ├─────┬──────┬─────┤ди │
│ │ки │пересмот- │ заболело │всего│в том-│в │лось│
│ │ │ра ├─────┬─────┤ │числе │воз- │мер-│
│ │ │ │всего│в том│ │недо- │рас- │твы-│
│ │ │ │ │числе│ │но- │те │ми │
│ │ │ │ │недо-│ │шен- │0 - 6│ │
│ │ │ │ │но- │ │ные │дней │ │
│ │ │ │ │шен- │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ные │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│Всего │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │
│новорожденных │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ с заболева- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ниями: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ острые │2 │J00 - J06,│ │ │ │ │ │ │
│ респираторные │ │J10 - J11 │ │ │ │ │ │ │
│ инфекции │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ верхних │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ дыхательных │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ путей, грипп │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ инфекции кожи│3 │L00 - L08 │ │ │ │ │ │ │
│ и подкожной│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ клетчатки │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ отдельные │4 │P00 - P96 │ │ │ │ │ │ │
│ состояния, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ возникающие в│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ перинатальном │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ периоде │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ замедление │4.1 │P05 │ │ │ │ │ │ │
│ роста и│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ недостаточ- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ность питания │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ родовая травма│4.2 │P10 - P15 │ │ │ │ │ │ │
│ - всего │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ в том числе│4.2.1│P10 │ │ │ │ │ │ │
│ разрыв │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ внутричерепных│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ тканей и│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ кровоизлияние │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ вследствие │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ родовой травмы│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ внутриутробная│4.3 │P20, P21 │ │ │ │ │ │ │
│ гипоксия, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ асфиксия при│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ родах │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ респираторные │4.4 │P22 - P28 │ │ │ │ │ │ │
│ нарушения у │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ новорожденных,│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ возникшие в │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ перинатальном │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ периоде -│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ всего │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ дыхательное │4.4.1│P22.0, │ │ │ │ │ │ │
│ расстройство│ │P22.8 - 9 │ │ │ │ │ │ │
│ у │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ новорожден- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ных │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ (дистресс) │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ врожденная │4.4.2│P23 │ │ │ │ │ │ │
│ пневмония │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ неонатальные│4.4.3│P24.0 - 8 │ │ │ │ │ │ │
│ аспирацион- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ные синдромы│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ неонатальная│4.4.4│P24.9 │ │ │ │ │ │ │
│ аспирацион- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ная пневмо- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ния │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ инфекционные │4.5 │P35 - P39 │ │ │ │ │ │ │
│ болезни, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ специфичные │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ для │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ перинатального│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ периода -│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ всего │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ в том числе│4.5.1│P36 │ │ │ │ │ │ │
│ бактериаль- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ный сепсис│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ новорожден- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ного │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ перинатальные │4.6 │P53, P60, │ │ │ │ │ │ │
│ гематологичес-│ │P61 │ │ │ │ │ │ │
│ кие нарушения │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ гемолитическая│4.7 │P55 - P57 │ │ │ │ │ │ │
│ болезнь плода│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ и новорожден- │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ного, водянка │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ плода, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ обусловленная │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ гемолитической│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ болезнью, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ядерная │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ желтуха │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ неонатальная │4.8 │P58 - P59 │ │ │ │ │ │ │
│ желтуха, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ обусловленная │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ чрезмерным │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ гемолизом, │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ другими и│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ неуточненными │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ причинами │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│врожденные │5 │Q00 - Q99 │ │ │ │ │ │ │
│аномалии │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────────────┼─────┼──────────┼─────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│прочие болезни │6 │ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────┴─────┴──────────┴─────┴─────┴─────┴──────┴─────┴────┘
Руководитель
организации ____________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы ___________________ __________________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
__________________ "___"________ 19__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)